馬長生，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、主任醫師、教授、博士生導師、國家心血管臨牀醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心臟病學系主任。
心房顫動(房顫)是常見的心律失常性疾病，不僅影響生活質量，還可以導致腦卒中或心力衰竭等致殘、致死性的併發症，危害較大。前面提到，房顫的治療包括抗凝、心室率控制及節律控制3個方面。節律控制治療除藥物及電覆律外，還有相對較新但發展迅速的介入治療方法——導管射頻消融術。在此簡單介紹，希望大家在瞭解這種技術後可以對其不再陌生或恐懼，以後還會將各部分分開來詳細介紹，敬請期待。
一、什麼是房顫導管射頻消融術
導管射頻消融術是通過外周血管將消融設備送入心臟，通過高頻電流能量造成局部心肌壞死治療心律失常的方法。其名字裏包括一個“術”字，其實與外科手術不是一個概念，嚴格講都不能算作手術，體表也沒有明顯的傷口，它是一種介入操作，只不過我們內科醫生喜歡把這種操作也稱作“術”，以區別於藥物保守治療。房顫導管射頻消融術是節律控制治療的一種方法，其主要目的是減少或終止房顫的發作以改善症狀和生活方式。它也是目前治療房顫效果最好的內科方法，顯著優於電覆律及抗心律失常藥物。
二、誕生與發展
房顫導管射頻消融術誕生於1994年前後，靈感來自於治療房顫的外科手術，可以說是個比較年輕的技術，算得上“90後”了，但成長卻十分迅速。大約自1998年起，全球電生理室均開始嘗試和改進這項技術，我國房顫的射頻消融治療也開始於這個時期。經過10餘年的發展，該技術已經基本成熟。
三、原理
研究表明，房顫大多起源於肺靜脈，少數可能來自肺靜脈外的一些位點，因此隔離肺靜脈的心電活動可治療房顫。肺靜脈位於左心房後方，是連接肺和左心房的血管，一般有4條(圖1)。名字叫“靜脈”，裏面流動的實際是動脈血，肺靜脈負責把肺裏氧合好的血液輸送回心臟。射頻是一種高頻電流能量，作用於心肌時可以導致局部壞死，此後以瘢痕組織替代癒合，從而截斷傳導通路。打個比方，這就好比森林大火時拔除樹木和野草而製作的隔離帶。沿肺靜脈開口周圍或鄰近的左心房壁通過消融導管一點一點進行消融，使點連成圈，組成隔離帶，將房顫病竈隔離開來，使之不能向整個心臟傳導而達到治療目的(圖2)。經過這種消融治療，多數房顫可以消失。
四、簡要操作過程
房顫導管射頻消融術前需要完善經食管超聲心動圖除外心房血栓(詳見2014年10月31日的專題“房顫患者爲什麼要進行超聲心動圖檢查”)。該操作一般選擇股靜脈入路，穿刺點位於兩側腹股溝(即大腿根部)，皮膚表面的傷口僅2~3mm寬，比粗針眼略大。我們知道，身體靜脈裏的血液最終將流回心臟的右心房，再由心臟送至肺部進行氣體交換。因此，靜脈系統與右心房相連。消融導管、標測導管等設備經穿刺處送入股靜脈後，可以沿靜脈一直到達右心房，再穿刺房間隔(左、右心房間的那堵“牆”)至左心房進行環肺靜脈消融(圖3)。射頻過程會產生熱量，需要向消融部位緩慢注入低溫的生理鹽水灌注冷卻，和高速切割工藝時灑水降溫的道理一樣。陣發性房顫一般完成肺靜脈消融即可，持續性房顫在消融肺靜脈後可能還需要進行3條線性消融(左房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線)，連同環肺靜脈消融的2個“圈”一起被稱爲“2圈3線”。每處消融後都要驗證電活動的傳導是否阻滯，若沒有達到阻滯則繼續消融直至阻滯。消融後一般還要進行誘發，如果誘發出房顫、心房撲動或房性心動過速等心律失常(患者可能會有短暫的心慌、頭暈或憋氣等不適)，我們會繼續消融，直至不能誘發心律失常結束操作。操作中患者始終保持清醒，甚至可以說話(但不要亂動)，消融刺激到心臟附近的神經時可能會有疼痛感，疼痛嚴重時會適當給予鎮靜藥物。術後需要平臥制動8~12小時以利穿刺處止血，然後就可以下地活動了。
五、操作時間及難度
導管射頻消融術操作時間的長短因人而異。我們知道房顫時間久了，會導致心房變大及纖維化，爲房顫的持續提供溫牀，即房顫本身可以促發房顫，是個惡性循環。因此，房顫病程越長、左心房越大的患者，消融難度也越大，操作的時間也會更長，持續性房顫的消融時間長於陣發性房顫。
六、術後注意事項及成功率
射頻消融術後心臟內創傷的癒合需要一段時間，創面癒合前局部容易長血栓，因而這段時間血栓形成的風險較高，不論患者之前的CHA2DS2-VASc評分如何都必須要進行抗凝治療(同樣可以選擇華法林或達比加羣)。抗凝時間不少於2個月，我的建議是3個月，臨牀中也是這樣做的。操作後消融部位或附近的心肌也會水腫，導致心電活動不穩定。術後3個月內可能會發生各種房性心律失常，但這並不代表消融失敗。事實上，不少3個月內的心律失常會在3個月後消失。這一時期的心律失常可以考慮暫時以抗心律失常藥物或電覆律治療。3個月後，心肌水腫消退，創面癒合，瘢痕形成，電活動穩定，如果仍有房性心律失常發作，常爲肺靜脈傳導恢復所致，提示此次消融失敗。消融時受射頻能量刺激，即便未被消融的心肌可能也會出現鈍抑，暫時不工作也不傳導了，這時驗證是達到阻滯的。但術後這些心肌逐漸恢復，又開始工作了，就成了隔離帶上的缺口。還用前面的比喻，這就像森林大火製作隔離帶時拔了地上的草和樹，但有些草根樹根被留下了，地上也看不見，過些時候，草又長出來了，形成了連通，只要隔離帶有一個缺口火就會燒過去到達隔離帶外圍肆虐(圖4)。房顫射頻消融術後的復發簡單來說也是這個道理，這時就可以考慮再次消融治療了，操作時只需找到恢復的地方，把缺口堵住即可。
陣發性房顫首次導管射頻消融的成功率在70%左右，持續性房顫僅有60%。但由於前面提到的復發機制，第2次射頻消融的成功率會顯著提高，可達80~90%。若術後還有復發，3個月後可以考慮第3次消融，成功率更高。
七、適宜人羣和禁忌
房顫導管射頻消融術最適於有症狀的陣發性房顫患者，持續性房顫患者也是適合的，尤其是在抗心律失常藥物效果欠佳的情況下。前面曾經提到(詳見2014年10月17日的專題“房顫“律”的藥物控制”)，抗心律失常藥物一般副作用較大，效果又不理想，陣發性房顫患者症狀明顯時也可以將導管射頻消融術作爲首選。實際臨牀中不少患者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃藥的副作用和風險。相對越年輕、房顫病程越短且無器質性心臟病的患者消融成功率越高，也更加推薦。不能進行任何抗凝治療的患者是射頻消融的禁忌。此外，經食管超聲心動圖發現心房內已經有血栓形成的患者要先進行抗凝治療，直至血栓消失後才能考慮射頻消融。
八、操作的主要併發症
房顫導管射頻消融術較嚴重併發症的有心臟填塞、栓塞、心房食管瘻、肺靜脈狹窄等。國外匯總多國數據統計的發生率爲4.5%，死亡率爲0.15%。我國嚴重併發症的發生率爲3.19%。這還是很低的，與闌尾切除術併發症發生率相當，導管射頻消融術是安全有效的。
今天在這裏對房顫的導管射頻消融治療作簡單的介紹，旨在幫助大家認識這種相對還比較新興的技術。以後關於這種操作的適宜人羣、術前術後的注意事項、術後用藥及併發症等內容還會分成專題繼續介紹，歡迎關注。
