馬長生，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、主任醫師、教授、博士生導師、國家心血管臨牀醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心臟病學系主任。
通過前面幾次介紹，相信大家對心房顫動(房顫)的射頻消融治療多少有了一些瞭解。射頻消融的原理是通過高頻電能在心房局部產生熱效應，導致心肌壞死，進而形成瘢痕達到電隔離目的。那麼，除射頻能量外，還有其他能量的消融嗎?
房顫消融很“熱”、很“火”，也可以很“冷”。熱效應能導致心肌壞死，局部低溫可以達到相同效果，因而就出現了冷凍消融。冷凍可以使細胞內外出現冰晶，復溫後細胞腫脹、破裂壞死。其實早在上世紀40年代，研究者就在動物實驗中發現了這種效應。和熱損傷不同，-30℃低溫對組織的損傷是可逆的，復溫後可以恢復，只有在溫度進一步降低至-50℃時才能形成不可逆的損傷，這就爲冷凍標測提供了理論基礎。冷凍消融目前已經可以用於治療陣發性室上性心動過速、心房撲動和房顫，冷凍球囊的問世進一步簡化了房顫環肺靜脈消融過程。冷凍消融的製冷劑多采用液態氮、氦、氬等，將液態製冷劑由體外沿導管輸送到末端的球囊，製冷劑汽化形成低溫，貼靠心肌組織後就可以根據需求產生可逆或不可逆的損傷。
冷凍消融具有一些獨特的優勢，其在心肌局部造成的損傷邊界相對清晰，組織壞死均勻，對血管損傷小、創面血栓形成機率低、操作過程中疼痛輕微等。然而，冷凍消融目前僅開展於部分病史較短、病情簡單的陣發性房顫患者，其成功率不優於射頻消融，而持續性房顫患者的成功率低於射頻消融。且冷凍消融同樣可以出現心臟壓塞、血栓形成、膈神經損傷等併發症，但發生率相對較低。此外，冷凍消融目前費用還比較昂貴。
除冷凍消融外，超聲、微波和激光能量也可以用於房顫的射頻治療，但這些技術尚不夠成熟，還有待改進。
我們知道，臨牀中超聲波已經廣泛用於疾病的診斷(超聲檢查)，是一種對人體無害的檢查手段，甚至可以用於孕婦及胎兒。而超聲治療(理療及熱療)還可以對人體產生好的作用，有利於疾病恢復。那麼，這種溫和的能量該如何達到像射頻的“火”或冷凍的“冰”的效應而使心肌局部壞死形成瘢痕以達到消融的效果呢?實際上，消融所用的超聲爲高強度聚焦超聲，與前兩種超聲波不同，其作用於組織後不僅可以產生熱效應，還可以產生機械效應，導致局部組織壞死，因而可以用於房顫的消融治療。但由於技術原因，其安全性欠佳，還需要進一步研究。
微波和激光同樣可以通過熱效應造成組織壞死，也是可以用於房顫消融的能量。微波消融不需要緊貼組織就能發揮作用，對於解剖結構比較複雜部位，如三尖瓣峽部具有一定優勢。激光消融還可以穿透瘢痕組織發揮作用。然而，目前二者也還不成熟，導管的可控性還有待改善。射頻、冷凍、超聲、微波及激光消融的比較見下表(摘自《介入心臟病學》第2版第92章，稍刪改)：
這些能量中有些是通過熱效應燙燒，有些是低溫冷凍，有的像“火”，有的像“冰”。無論哪種能量，房顫消融的原理是相同的，都是在肺靜脈開口進行操作，達到肺靜脈的電隔離。這些消融中的“冰”與“火”，各有利弊。射頻消融目前仍是最成熟、可靠，效果也相對最好的，是臨牀的主導。冷凍消融僅在少數患者中開展，而超聲、微波及激光等能量的消融還需要改進。也許在未來，會有更新的技術能綜合各種能量的優勢，減少弊端，更好地爲患者服務。
