爲促進上海市醫保專屬商業健康保險業務健康發展,維護保險消費者的合法權益,上海保監局日前研究制定了《上海市醫保專屬商業健康保險業務管理試點辦法》(以下簡稱《辦法》),並將《辦法》下發至在滬各人身險公司。《辦法》中所稱的醫保專屬商業健康保險是指,上海市職工基本醫療保險參保人員,按照自願原則,使用職工醫保個人賬戶歷年結餘資金或現金,爲本人購買經保監會審批或備案、上海市政府認可的商業健康保險專屬產品,自從2017年1月1日起開始試點。《辦法》中所稱的保險公司是指,在上海具有商業健康保險業務經營資質的人身保險公司及其分支機構。
明確業務經營准入門檻根據《辦法》要求,保險公司經營醫保專屬商業健康保險業務應當具備以下條件:以報告時點評估,專業健康保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低於100%,其他保險公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低於150%;依法合規經營,近三年內無重大違法違規行爲;在上海經營健康保險業務連續五年以上,具有成熟的健康保險經營管理經驗和技術;具備功能完善的健康保險信息管理系統,能與上海市人身險綜合信息平臺實現對接和數據傳輸,並確保信息安全;具有經保監會審批或備案,並經上海市政府認可的商業健康保險專屬產品;具備完善的業務、財務管理規定,配備適應業務需要的服務隊伍;上海市政府相關部門或上海保監局規定的其他條件。《辦法》要求,擬開展醫保專屬商業健康保險業務的保險公司應向上海保監局報送開展醫保專屬商業健康保險業務的報告。報告應提供符合《辦法》第五條所列條件的證明材料,內容應當真實、準確、完整。此外,擬開展醫保專屬商業健康保險業務的保險公司應提前完成系統改造,並經中國保險信息技術管理有限責任公司上海分公司(以下簡稱“中國保信上海分公司”)驗收通過。上海保監局將通過官方網站向社會公佈保險公司名單。
應遵循微利經營原則在產品管理方面,《辦法》同時要求,醫保專屬商業健康保險產品應遵循保障爲主、合理定價、微利經營原則。保險公司應根據上海市保險同業公會制定的示範條款開發產品,並經保監會審批或備案。保險公司應定期回顧醫保專屬商業健康保險業務的總體經營狀況,進行產品定價回溯和調整。產品定價回溯和調整應遵循可持續經營原則和保障投保人利益原則,並經上海市政府相關部門認可。在業務管理方面,《辦法》要求,保險公司應採取有效手段對投保人身份進行驗證,確保投保行爲系醫保個人賬戶持有人本人的真實意願。投保人使用醫保個人賬戶結餘資金購買醫保專屬商業健康保險產品,並在保險期間內要求退保的,退保金必須退回投保人本人的醫保個人賬戶。經市醫保經辦機構覈實,如因醫保個人賬戶註銷等原因造成無法退回至原賬戶的,保險公司可採取投保人認可的其他方式向其支付退保金。此外,保險公司不得提供醫保專屬商業健康保險產品的保單貸款服務。不得強制同時購買其他商業險《辦法》要求,保險公司經營醫保專屬商業健康保險業務不得誤導公衆,不得縮小保障範圍,不得強制同時購買其他商業保險產品,不得變相違規開展價格競爭破壞保險市場秩序。保險公司經營醫保專屬商業健康保險業務不得詆譭同業,不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司,也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。同時,保險公司應當加強對醫保專屬商業健康保險業務銷售人員的培訓與管理,提高其職業道德和業務素質,不得引導或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動。發生銷售人員違規的,應及時妥善處置並進行責任追究。保險公司應不斷提升專業服務水平,向被保險人提供保險增值服務,鼓勵爲被保險人建立健康檔案、提供健康評估和諮詢等服務,幫助被保險人提高健康水平,降低疾病發生率。保險公司應爲投保人和被保險人提供便捷多樣的保單查詢服務與理賠信息查詢服務,其中應包括互聯網自助查詢渠道。
保險公司應做好理賠服務,杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行爲,並藉助信息網絡或通過與醫療機構加強合作等方式,優化理賠流程。保險公司應建立醫保專屬商業健康保險理賠回訪制度。保險公司應當建立完善的醫保專屬商業健康保險業務投訴處理機制,設立統一的投訴電話,並建立投訴處理臺賬,詳細記錄客戶投訴內容及處理情況。保險公司因業務管理不完善,導致投保人醫保個人賬戶資金產生損失的,應承擔相應的責任。保險公司不再經營醫保專屬商業健康保險業務時,應向上海保監局報告並按照合同約定做好原承保客戶的續保和後續服務工作。若客戶選擇轉換保險公司,其他經營醫保專屬商業健康保險業務的保險公司應接受其投保,並給予原合同約定的續保待遇。應在財務管理上單獨覈算在財務管理方面,保險公司應當對醫保專屬商業健康保險業務進行單獨覈算,單獨識別和彙總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目,準確反映醫保專屬商業健康保險業務的經營結果,並單獨出具醫保專屬商業健康保險業務的利潤表、費用明細表及報告。保險公司應制定醫保專屬商業健康保險業務費用管理辦法,合理確定各類費用歸屬對象,據實歸集和分攤,不得擠佔其他業務的成本,不得把其他業務的成本分攤至該業務中。保險公司高管人員薪酬福利不得納入醫保專屬商業健康保險業務經營管理費用。醫保專屬商業健康保險業務不得產生業務招待費和禮品費用。
