今年8月13日，被稱爲保險業新“國十條”的《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》正式公佈。其中提出，在公共服務領域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質的商業保險機構開展各類養老、醫療保險經辦服務。對於商業保險機構運營效率更高的公共服務，政府可以委託保險機構經辦，也可以直接購買保險產品和服務。
8月27日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議。會議提出，深化醫改要政府和市場“兩手並用”，用改革的辦法調動社會力量，發展商業健康保險，與基本醫保形成合力，提高羣衆醫療保障水平、滿足多層次健康需求。
11月18日，《國務院辦公廳關於加快發展商業健康保險的若干意見》(以下簡稱《意見》)發佈，明確提出，要充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。
一系列頂層設計的出臺，使我國的商業健康保險業迎來了一個前所未有的發展新階段。
商業健康險能幹些啥
不是解決沒錢的問題，而應滿足更高需求
最近幾年，北京王大姐家的3位老人接連得了重病，讓她越來越想爲老人們購買一份商業健康保險。
3年前，王大姐70多歲的婆婆長了一個脊柱瘤，術後需要6根鋼釘固定，1根就要1萬元，醫保不能報銷。接着，王大姐近80歲的父親患上了惰性淋巴瘤，醫生建議使用6個到7個療程的生物製劑，一個療程需自費2.5萬元左右。今年，王大姐的母親不慎跌倒，造成股骨頭左側髖關節粉碎性骨折，換1個進口的髖關節，醫保封頂報銷8000元，最終全部費用自付了3萬多元。
“我們家的經濟條件不錯，老人們也都有醫保。”王大姐說，不過，很多進口的材料和昂貴的新藥基本醫保都報銷不了，當着老人的面兒，子女們肯定要選擇進口的、最好的，幾年下來經濟負擔也很重。我們很想給老人們額外買一份商業補充保險，但一打聽不僅險種少、門檻高，保費也特別貴。保險公司爲什麼不能針對最有需要的老年人、殘疾人多開發一些險種，緩解一下家庭的壓力呢?
在北京一家外企工作的孫小姐除了擁有基本醫保外，還有公司爲員工購買的一份團體商業補充醫療保險，依據職務層級不同、保障範圍也不相同。孫小姐說，雖然補充保險在一些高端的社會辦醫醫院裏也可以報銷，但真正有了重病還是要到大醫院去。補充保險到公立醫院看病並沒有特別通道，依然掛號難、排長隊，還有醫保目錄的限制，保障作用其實非常有限。
眼看着重病患者需要承擔大額的自付費用，很多醫生也希望商業健康保險能儘快成爲基本醫保的有益補充，減輕患者個人負擔。北京協和醫院風溼免疫科副主任醫師王遷對記者說，對於風溼免疫類疾病，目前基本醫保只覆蓋了紅斑狼瘡、類風溼關節炎等少數病種，對於風溼病的合併症、很多孤兒病的治療藥物非常昂貴，商業健康保險能不能以補充保險的形式予以覆蓋?
一位大型醫院的急診科醫生認爲，除了醫療費用的保障作用外，商業健康保險機構還應該和醫院簽訂合作協議，成爲對醫療機構過度檢查、不合理用藥的第三方監督力量，規範醫療機構的診療行爲。
“商業健康保險要解決的不是沒錢的問題，而是應該滿足患者更高的需求。”北京協和醫院骨科副主任醫師餘可誼對記者說，現在大醫院人滿爲患，作爲醫生，兩三分鐘就把患者打發走了，我們也不願意，可後面畢竟還有一大堆患者排隊等着。通過商業健康保險去滿足患者更高的要求，有利於患者分流。
發展商業健康保險還是實現醫師多點執業、促進社會辦醫機構健康發展的基本保障。餘可誼認爲，現在大部分患者都集中在公立醫院，很多民營醫院條件也很好，但基本醫保不覆蓋。如果商業健康保險發展起來了，民營醫院可以通過正規執業實現良性發展，醫生可以開設個人診所或者多點執業，民營醫院可以和公立醫院公平競爭。
爲何展不開拳腳
缺乏信息共享、風險共擔機制
中國保險監督管理委員會的統計數據顯示，自2002年以來，我國健康保險的年均增長速度達到27%，超過了國民經濟和保險業的平均增長速度。今年1月~9月，商業健康保險保費收入1260.36億元，同比增長46.97%。目前，有100多家保險公司開展了商業健康保險業務，備案銷售的健康保險產品共有2300多種。從2009年至今年第三季度，累計支付賠款1949億元，爲投保人積累了超過3296億元的醫療保障資金。
然而，我國的商業健康保險保費僅佔保險市場人身險保費收入的7%，遠低於20%~30%的成熟保險市場標準;健康保險支出在醫療衛生費用總支出中佔比僅爲1.3%，而發達國家的佔比一般達到10%左右。
隨着老百姓經濟能力的提高，像王大姐這樣打算購買商業醫療保險的人並不在少數，爲什麼想買卻買不到?對此，中國保險監督管理委員會健康保險監管處副處長李航坦言，目前，針對個人的中低端商業醫療保險險種在市場上確實很難找到。
據李航介紹，目前，在我國商業健康保險保費收入中，90%以上由醫療保險和疾病保險組成，兩種保險基本上各佔一半。大家通常會認爲，以醫療費用報銷爲主的商業醫療保險應占更大的份額，但由於醫療費用上漲過快、保險公司很難控制風險，造成目前的商業醫療保險基本都處於虧損狀態，保險公司對於商業醫療保險的開發積極性並不高。
目前，保險公司對於商業醫療保險的開發主要集中於高端險種，一般按醫療機構能夠提供的最高服務價格定價，一年的保費在2萬元左右，普通百姓很難承受。或者開發針對企業的團體險，便於管控風險。即便開發了個別針對個人的商業醫療保險，爲了防範道德風險，保險公司也會把報銷範圍控制在基本醫保目錄之內，難以滿足投保人的實際需要。
相反，針對一些重大疾病病種的疾病保險，由於疾病的發生率可以預測，波動性和人爲因素比較少，保險公司經營的風險可以控制，加上重大疾病保險還可以和壽險等組成可以返本的複合險，更符合中國老百姓的購買心理。因此，作爲長期險種的疾病保險，一方面滿足了老百姓對重特大疾病保障的需求，另一方面保險公司也願意去開展，目前發展較快。
要實現《意見》提出的“商業健康保險賠付支出佔衛生總費用的比重顯著提高”目標，商業健康保險急需覆蓋更大範圍的中低端客戶。李航認爲，目前存在的主要障礙在於醫療服務領域，保險公司作爲支付方，很難對醫療服務的提供方形成有效的制約。
據記者瞭解，幾年前，幾乎所有的商業保險公司都不敢在北京的某個地區銷售健康保險，因爲在當地形成了針對基本醫保和商業健康保險的一條龍式騙保鏈條，導致當地的醫療費用增長率一度高達70%。李航說，保險公司正面臨一個兩難的境地：一方面，老百姓對商業醫療保險的需求很大，另一方面，保險公司對醫療機構沒有約束力、沒有話語權，控制不了風險，沒有辦法定價，因而不敢銷售這類產品。
畢馬威企業諮詢(中國)有限公司高級經理(精算服務)湯樑認爲，當保險公司、醫療機構和患者三方中的任何兩方組成利益共同體，第三方都將難以防範風險。目前，實現保險公司對醫療機構的成本控制在技術上是可行的，但技術的使用需要信息共享和風險分擔機制。在醫療健康領域，道德風險比較難以防範，保險公司如果控制成本過於鬆散，商業健康保險難以長期健康發展;如果成本控制過於嚴格，這和商業健康保險惠民初衷有所背離。
政府和市場“兩手並用”
引入商保機構經辦基本醫保
在我國基本醫療保險實現全民覆蓋後，購買商業健康保險能獲得哪些不同的保障和服務，在很大程度上決定了高收入者投保的積極性。畢馬威企業諮詢(中國)有限公司醫療管理諮詢合夥人姚鳳娥認爲，目前，投保人即便購買了商業健康保險，但是爲了找到最好的醫生，還是要去又擠又鬧的公立醫院就診，公立醫院裏也沒有設置專門的門急診或者住院的特別通道，投保人感覺不到獲得的醫療服務有什麼本質區別，既然有了基本醫保，還要商業保險幹什麼呢?
姚鳳娥認爲，《意見》提出，要豐富商業健康保險產品，商業健康保險應該明確提供什麼樣的高質量醫療服務，獲得投保人的認可，從而把商業健康保險與基本醫保區分開來。同時，還要求商業健康保險和基本醫保有機銜接，推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務等，這些都給保險公司提供了全新的機會。對於商業健康保險來說，國外經驗可以借鑑，但更重要的還是如何和國家現行的醫療保險制度和醫改接軌互動。
李航認爲，建立廣覆蓋、保基本的醫保制度，是一個國家應有職責，從保障提供程度來看，商業健康保險則能夠滿足人民羣衆更高水平的保障要求。從保障提供方式來看，基本醫保的經辦服務應該更多地由包括商業保險公司在內的市場化機構來提供。
目前，我國3項基本醫保已經形成了一支由政府組建的經辦隊伍，爲什麼還要引入商業保險公司?李航認爲，我國綜合改革的基本思路就是簡政放權，實現政府和市場“兩手並用”。通過經辦機構市場化，可以引入競爭機制，把經辦的選擇權交給參保羣衆，有利於對醫療服務行爲起到真正的監管作用。政府可以集中精力做好政策制定、規劃和監管，確保老百姓的合法權益。目前，我國的醫療費用上漲過快，如果醫療風險管控不好，財政投入再多，也兜不住基本醫保的支出。
李航認爲，在商業保險公司承辦大病保險經辦過程中，各地均未出現基金安全問題，這就說明通過管辦分開，醫保政策制定部門和商業保險公司可以相互監督、互相約束，基金的審覈也多了一道安全關口。
由商業保險公司經辦基本醫療保險還有利於降低運行成本。李航認爲，政府部門始終有一個自我膨脹的趨勢，而市場化機構有控制成本的內在動力，用人機制靈活，經測算，保險公司用一個人的成本也僅爲政府用人的一半左右。保險公司還有專業優勢，通過精算等方式也有利於提高基本醫保管理的科學性。
事實上，在我國基本醫保制度逐步完善的過程中，特別是新農合和城鎮居民大病保險制度開展以來，由保險公司參與基本醫保經辦管理的嘗試已在多地展開。
據記者瞭解，從2011年開始，河南省鄭州市新農合經辦業務就全部委託給了中國人壽保險股份有限公司鄭州市分公司。中國人壽洛陽分公司也承辦了洛陽市城鎮居民醫保的經辦工作，據該公司健康保險部經理陳維剛介紹，通過中國人壽的全國網絡，洛陽市已與北京、天津等19個城市實現了職工醫保和居民醫保的異地直報，每年服務4000多人次。
保險公司圖什麼
現階段重點不是盈利，而是提升認可認知度
然而，對於老百姓來說，寧可門難進、臉難看，也更願意相信政府部門的信用，畢竟商業保險公司終究是要盈利的。對此，李航認爲，保險公司作爲商業機構，追逐利潤是肯定的，但商業保險的營利性並不會影響整個社會成本的節約。如果通過保險公司的經辦節約了更多的社會成本，從節約的成本里拿出一部分錢作爲保險公司的盈利，那麼營利性和參與提供公共服務也就不矛盾了。
另外，我國基本醫保的經辦原則也不允許商業保險公司賺更多的錢，就拿大病保險經辦來說，保險公司必須遵循的原則是“收支平衡、保本微利”。中國人壽鄭州市分公司副總經理李新生對記者說，該公司經辦鄭州市439.51萬人的新農合基金，每年的委託管理經費是由市政府出資的280萬元，連前期投入都不夠。“但我們更看重的是公司品牌形象的提升，以及政府和老百姓對我們的認可認知度。”
李航對記者說，目前，美國政府已經明確要求，對於50人以下的商業健康保險團單，保險公司的賠付率要達到80%;50人以上的團單，賠付率要達到85%，目的就是爲了避免保險公司通過行業壟斷損害參保人的利益。而我國的商業健康保險還處於需要扶持階段，即便不賺錢，保險公司仍然願意積極參與，也是想通過基本醫保帶動商業健康保險的發展。事實上，保險公司參與基本醫保經辦整體上是虧損的。
對於《意見》中提出，要深化商業健康保險體制機制改革，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展。湯樑認爲，這是最大的亮點之一，如果保險公司可以投資健康服務產業，通過出資新建、購買等方式建立養老、醫療和護理機構，就可以爲投保人提供更深層次的服務，擴大參保人羣，不僅讓保險公司的投資渠道有了新的出口，還可以培養更多的醫生，從而帶動健康保險業和健康服務產業的發展，實現多方共贏。
儘管《意見》中並沒有提出到2020年，商業健康保險賠付支出應占衛生總費用的具體比重，除了落實和完善企業爲職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅外，也沒有提出更加具體的收稅支持政策。但李航對記者說，按照我國商業健康保險的發展速度，到2020年，商業健康保險的預期目標應該佔到5%左右。明年，保監會還會對2006年出臺的《健康保險管理辦法》進行修訂，對商業健康保險的專業化發展要求進一步細化。同時，保監會也正在和有關部門積極溝通，相信在不遠的將來，會有更多的支持政策出臺。
李航認爲，商業健康保險已經從一個險種，提升到社會保障的重要組成部分、推動國家經濟社會發展的戰略高度。老百姓更信任政府，在金融體系裏，更願意相信銀行，但現在大家也信任支付寶。不怕商業健康保險體量小，就怕不發展，只要給了商業保險一個平臺，其完善醫療保障制度、推動醫改的作用就會逐步顯現出來。
