近日，國務院下達《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，要求大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，全面推進並規範商業保險機構承辦城鄉居民大病保險，鼓勵商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。業內資深人士認爲，商業健康保險如果按照市場競爭規則參與醫療基本保險，將有利於解決醫保基金管辦不分、醫療費用造成財政壓力加大、濫用醫保基金等三大難題。
商險介入倒逼醫保管辦分開
《關於加快發展商業健康保險的若干意見》(以下簡稱《意見》)在11月17日下達，該《意見》指出，大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，全面推進並規範商業保險機構承辦城鄉居民大病保險，加大政府購買力度，鼓勵商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。商業健康保險如何介入基本醫療保險?
商業健康保險是指以被保險人的身體爲保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，設計產品可以包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。在我國，商業健康保險的投保人多爲中高端客戶，而商業保險進入基本醫療保險還處在試點階段。此次《意見》的出臺，對商業健康保險發展來說還是個利好。商業保險參與到各類醫療保險業務中來，會倒逼人社部對醫保基金實行管辦分開，讓商業健康保險機構進入良性的運行機制。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾表示，醫保基金管辦分開就是制定政策和執行政策的部門分開。
牛正乾講述，現在人社部管理城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合三種基本醫療保險。“這三種醫保基金怎麼花，決定權在一個部門。人社部既是制定政策者又是執行政策者，既籌集基金又報銷醫療費用，集運動員與裁判一身，沒有壓力也沒有動力對公立醫院做更到位的監管。”牛正乾表示，商業醫療保險介入基本醫療保險後，假如人社部門出一個報銷比例爲醫療費用的80%、報銷藥品品類爲200種的政策，作爲執行方的商業保險公司會根據自己的實力進行競爭，有的保險公司通過加大報銷比例和擴大報銷藥品種類的方式來吸引參保客戶。而且保險公司作爲政策的執行方，會對公立醫院的處方進行審覈。
醫療基金濫用過度醫療將得到遏制
目前公立醫院存在的過度醫療、醫保基金濫用現象屢見不鮮，公立醫院一邊從藥企那招投標買藥，一邊通過醫生開處方藥來賣藥，腐敗自然容易滋生。商業保險公司介入基本醫療保險之後，作爲支付方，醫療費用額度直接關係到商業保險公司的盈利，會對公立醫院的醫生處方進行審覈。但有人疑慮，目前公立醫院擁有強勢的醫療資源，商業保險公司能否對其有效監管?中國醫藥企業管理協會專家谷軍認爲，這就涉及一個支付模式和第三方機構審覈的問題。
谷軍講述，患者看完病拿着賬單給支付方保險公司，保險公司會審覈處方，看其中是否有過度醫療、過度檢查費用。如果有，保險公司會拒付超出正常醫療的部分，這樣過度醫療的處方將會減少。這個方式就好像車險一樣，投保人在汽車零件損壞後，自己不會墊付，而是保險公司和4S店之間進行商榷，保險公司按照損壞零件的修理標準進行付費。但如果患者看病時把醫療費用先交了，然後自己再拿着賬單找保險公司，那很容易造成公立醫院和保險公司之間扯皮。
中國人民健康保險股份有限公司北京分公司健康管理部總經理羅濤介紹，目前我國商業保險參與到基本醫療保障風險承擔模式中，比較創新的是北京平谷模式，保險公司在政府主導之下直接介入了社會基本醫療保險的經辦，承擔了基本醫療保險的責任。直接將新農合籌資拿出一半到人保健康投保，當老百姓發生醫療費用時，報銷責任由新農合與保險公司各自承擔一半。據悉，此模式推行四五年，已經覆蓋北京六個區縣。
谷軍認爲，從長遠來看，商業保險公司參與基本醫療保險的覆蓋面將加大，服務方公立醫院和支付方保險公司之間需要有第三方機構來對患者所產生的醫療費用進行審覈，第三方機構就是醫保基金管理公司，該公司專業人員會參考常見和多發病治療手段和治療費用的大數據，並且運用專業的知識和能力來判斷醫生處方是否過度醫療。
豐富商業保險產品應優先中醫藥
“當前社會醫療保險籌資的增長速度與經濟發展同步，但是醫療費用支出的增長速度遠快於國家GDP增長速度，醫保基金支付壓力越來越大，也就給商業醫療保險介入市場釋放了空間。”羅濤坦言。據他介紹，社會基本醫療本着“低保障、廣覆蓋”原則，量出爲入，由國家統一徵繳籌集基金。此前我國醫保基金是有結餘的，結餘的資金也需還利於民，所以我們看到醫保管理部門不斷降低起付線，提高報銷比例和封頂線，擴大社保目錄。以北京爲例，在社保目錄內住院可報銷金額最高達35萬元，上海更是取消住院封頂線。這種保障程度已經不低了。“基本醫保只有逐步恢復到基本保障，才能給商業保險發揮作用提供舞臺。”他認爲。
此次出臺的《意見》對商業健康保險發展是一重大利好，政策越來越清晰，推動舉措越來越具體，甚至詳細到了具體的險種。羅濤表示：“當前商業健康保險市場供給不足，整個醫療保障體系建設也亟須多元化，醫保資金的管理最終會管辦分離，政府行政職能還原，社會商業健康保險公司提高參與度。”他說，政策推行落地尚需時日，業內亟待細則。《意見》還指出，要開發中醫藥養生保健、治未病的保險產品。於此，中國社科院中醫藥國情調研組執行組長陳其廣表示：“如果想總體減少醫療費用的支出，還需要在商業健康保險品種中增加中醫藥治未病的健康保險產品，因爲事後治療產生的費用會遠遠大於事前進行疾病防範的費用。這也符合世界衛生組織提出的醫療衛生機制建設要以健康爲中心，而不是以疾病爲中心的發展方向。”北京商報記者劉亞力夏姍姍/文賈叢叢/漫畫
