11月17日，國務院辦公廳下發《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業。
這是8月10日以來國家層面關於商業險發展的第三次鼓勵與表態，相較前兩次而言，這次的“意見”明確提出要完善發展商業健康保險的支持政策，完善財政稅收等支持政策。
多位業內人士向中國證券報記者分析稱，商業健康險的發展在於控費方案的解決，未來醫保控費方案提供商將大有可爲。作爲A股中唯一的“醫保概念股”，海虹控股在19日晚間亦公告表示，其於日前與德國通用再保險公司和中國人壽再保險公司簽署合作協議，今後雙方將在健康險產品設計及理賠方面深入合作。
2020年保費料達萬億
“促進商業健康保險運行機制較爲完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出佔衛生總費用的比重顯著提高。”《意見》提出了具體目標，到2020年，中國要基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業。
“意見擴大了商業健康險的定義外延，一方面將現在主要靠報銷型的產品擴大到了前端健康管理和養生護理，另一方面增加了醫療責任險等範圍，並且鼓勵爲健康科技產業融資提供支持。”一位壽險人士分析，“這些都擴大了國內健康險經營機構的工作職能範圍。國務院希望通過商業保險這支‘市場化槓桿’多方面促進深化醫療改革進程。”
數據顯示，2013年，我國商業健康保險保費1123.5億元，同比增長30.2%;2014年1-7月，保費1005億元，同比增長51%。人保健康險總裁宋福興之前在接受媒體採訪時表示，預計未來一段時期，商業健康保險將繼續是保險業中保持活力最強、增速最快的板塊，到2020年我國商業健康保險保費有望達到7000億-10000億元，將成爲與財險、壽險並列的三大業務板塊之一。
更深一步看，爲推動商業健康險的穩步改革及發展，還須細化出臺且落實對應的配套政策。在這方面，國務院表示將“完善財政稅收等支持政策”。即借鑑國外經驗並結合我國國情，完善健康保險有關稅收政策。研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策。落實和完善企業爲職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策。堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司，支持各種類型的專業健康保險機構發展。
業內人士建言，在配套政策的安排上，可適當提高賠償限額，使責任保險更能發揮風險分散的功能，使被保險人得到更充分的保障。目前醫療責任保險的賠償限額偏低，無法從根本上轉嫁醫院的賠償風險。因此，有必要根據實際情況適當調整責任限額。
控費是生存基礎
“國家對商業健康險寄予厚望，原因在於國家醫保基金吃緊。”國務院醫改辦一位專家向中國證券報記者分析稱，資金吃緊主要在於醫保羣體的擴大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫保基金規模計算，每年被浪費掉的金額爲2000-3000億元，比例在20%左右。”
北京郵電大學呂廷傑教授對國家醫保基金的管理問題做過多年調研，他認爲醫保基金面臨三大困境，這些困境也是商業健康險繞不過去的坎兒。
首先是醫院騙保現象屢禁不止。現行的醫保制度不夠完善，醫院與醫保兩機構各自利益不同，醫院對套保現象不欲管理。如醫生對患者進行大處方超劑量用藥、不合理檢查，小病大治多收費，最後由醫保基金買單。
其次是參保人員的騙保行爲。如個人私刻印章到醫保定點藥店買藥，一些藥店爲了盈利，可以爲顧客開出處方上的藥品發票，而實際出售的卻是保健品或洗髮水等，患者憑發票進行醫保報銷。
第三是醫療機構與參保人員“合謀”騙保。如醫生與患者合謀，以患者名義開具大量處方，將藥物套出後再低價出賣，將贓款佔爲己有，而其處方納入醫保結算。
由於上述種種“坑爹”現象的存在，多年來商業保險公司對健康險的興趣不大。中國人保的一位高管告訴中國證券報記者，目前健康險基本與財產險捆綁銷售，單獨的商業健康險根本無法實施。
“保險公司對各個細分病種怎麼控費也很迷茫，國外一般是PBM公司爲商業保險公司出具控費方案，但國內PBM業務的發展並不成熟。”該高管表示。
上述高管所稱的PBM，指的是“醫療福利管理”業務，該業務有助於商業健康險控費方案的解決。PBM商業模式的核心價值在於降低醫療費用，控制醫療成本的增長，節約賠付資金。
在美國，作爲大型商業保險的分支機構，PBM可通過網絡系統管理醫療費用，降低商業保險的賠付率。呂廷傑介紹，根據中國醫藥體制現況，引進PBM與醫藥電子商務結合，主要對國內商業保險起到兩點作用：首先是提高商業健康險的風險管理能力。我國商業健康險欺詐帶來的損失佔總健康險保費的10%左右，通過引入PBM，建立相應商業保險藥品報銷目錄，可以爲保險公司提供管理服務理念和模式，包括理賠管理、被保人登記註冊等，大大提高風險控制能力。
其次是提高商業醫療保險的盈利水平。由於保險公司長期以來和醫院的合作不緊密，一些重大疾病的發生率、診療支出等信息，保險公司根本無從獲得，保險費率的制訂因此缺少科學指導依據，無法保證健康險產品盈利水平甚至導致虧損。商業保險引入PBM後，可利用PBM成熟的醫藥電子商務管理系統，集中管理投保人就醫信息，降低商業保險賠付費用。
海虹控股傍大款
海虹控股可謂中國PBM業務的先驅，其2009年開始牽手美國ESI集團，力圖將PBM業務引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱爲“中國醫保控費第一股”。
“經過5年的發展，公司的業務試點覆蓋全國18省市，與當地衛生系統開展以醫保智能監管審覈服務爲核心的項目建設，並且可以藉此接觸到5億人口的健康大數據。”海虹控股的一位高管向中國證券報記者談起公司的PBM業務時，對公司未來在PBM領域的建樹顯得胸有成竹。
11月19日晚，海虹控股發佈公告稱，公司當天與德國通用再保險股份公司上海分公司(下稱“通用再保險”)及中國人壽再保險股份有限公司(下稱“中壽再保險”)簽署合作協議。公司將與兩家再保險公司共同探索挖掘潛在客戶，幫助雙方進一步提升整體運營效果，提高健康服務質量及水平，保證雙方在合作領域內的市場優勢地位。
通用再保險是全球最大的再保險公司之一，在美國市場佔據主導地位。海虹控股基於對醫療行業與全國居民健康狀況的瞭解，將爲通用再保險提供風險篩選、健康管理、理賠服務和理賠管理服務，同時提供人羣醫療費用、疾病統計等業務研究成果給通用再保險，以幫助產品創新和合理定價。
而中壽再保險是中國境內唯一一家專門經營人壽再保險業務的公司，註冊資本爲67.2億元。中壽再保險2013年的保費收入是182.61億元，並與90餘家境內、外公司建立了合同關係。海虹控股將承擔雙方合作產品的管理服務，管理醫療與健康服務團隊，並無條件得到中再壽險反禁業承諾，對提供的醫療資源獲得非競爭性保護。
市場普遍看好海虹控股PBM業務的發展，其核心邏輯是PBM業務一旦得到政府許可，將對中國現有醫療服務體系產生強勁衝擊，由此帶來的是整個醫療服務行業利益鏈條和供應鏈條的革命性變化。眼下，國家高層力推商業健康險的發展，而商業健康險控費方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用，國內的PBM業務公司或將迎來業務發展的春天。
