胡大一，主任醫師、教授、博士生導師，國家突出貢獻專家、享受政府專家津貼，國家重點學科心血管內科負責人。
患者在治療中不僅只是一個病人，不光是治療的被動受體，同時也是治療的參與者和決策者，患者有權利瞭解治療方案，有選擇符合自我意志的治療方案的權利。在患者的選擇與醫生的最佳治療方案衝突時，醫生該何去何從?怎麼做纔是符合醫學倫理學的做法?現代心臟康復醫學對患者回歸自然、迴歸生活和迴歸工作究竟有多重要?胡大一教授經典病例不但在臨牀醫學和人文科學的十字路口給我們帶來一些新的思維，而且給我們帶來當代心臟康復醫學的人文氣質和全新魅力。
雙心和康復典型病例
1.尊重患者的自主權，與患者共同決策的治療方案
病例回放：
患者xxx，男，1967年生，X國駐北京某機構負責人。因騎自行車過程中嚴重心前區不適持續3小時伴噁心，於2014年1月25號急診入院。患者是運動愛好者，常進行騎行、登山等活動，間或從事“鐵人三項”運動。近一年來，在運動過程中心率≥120次/分鐘時感心前區不適，放射至左肩胛部、左前臂，停止活動數分鐘後緩解。患者父親在與患者同樣年齡時被診斷爲冠心病心絞痛，行球囊擴張後加標準內科治療，至今無症狀。
患者無高血壓、高血糖、高脂血症和吸菸等其他危險因素。急診查體未見明顯異常，EKG示：V8-9小q波;心肌酶學和損傷標記物示：CK-MB，cTnI超出正常範圍但增加幅度不大。診斷：急性冠狀動脈綜合徵(ACS)、非ST段擡高急性心肌梗死(NSTEMI)。經充分內科治療，病情穩定後，因患者有很強烈的運動願望，決定於2014年1月28日接受冠狀動脈造影(CAG)和必要的介入治療。
CAG和PTCA前準備：
這是一位完全接受西方醫療模式和倫理道德的外籍駐京辦事機構患者。術前，PCI大夫給患者充分講述了病情和當今的最佳優化治療原則--充分知情同意(InformedContent);患者在介入治療同意書上也寫得非常明確：“StentsShouldBeAvoided.”(避免使用支架);術前，根據胡大一主任的指示，筆者也和術者商量好：術中儘量和患者充分交流，讓患者知曉每一個主要程序、講明目前最優化治療的得益和風險，讓患者參與治療決策(InformedContentandSharedDecisionMaking)。
CAG所見和PTCA過程：
CAG：患者冠狀動脈發育好;左迴旋支近端侷限性95%狹窄，左前降支第一對角支分叉處75%左右侷限性狹窄;右冠狀動脈無明顯病變;側枝循環良好。
術中，醫生反覆和患者交流，並不時通過讓患者看監視器上的情況，向患者反覆講明在迴旋支侷限性病變處放置支架的得益，但患者堅持己見，不同意支架植入。術中，每次球囊擴張時，患者均出現心率降低。在多次、短暫用球囊擴張了迴旋支處病變，並覺得效果滿意後，結束治療。
PTCA後：
PTCA後，基於患者球囊擴張過程反覆出現心率降低，移至CCU病房。10多分鐘後，患者突然出現14秒左右心臟停搏，按照迷走反射處理後，患者心跳回復正常，其它實驗室檢查結果無異常。問其感覺，患者的原話是：“Feelsobad!”--球囊擴張過程中反覆心率下降以及這次迷走反射，對這個酷愛運動的患者心理上影響極大。以後康復治療中心理支持是重點。
術後第三天，患者平穩，帶心理支持處方、藥物處方、飲食處方、生活方式處方出院。重點的運動處方，從心臟康復開始。
思索和點評
儘管1948年著名的《日內瓦宣言》和1988年中國《醫務人員醫德規範》中都明確了醫生這個職業的本質是“行善”，但這種“行善”必須是在讓患者充分知情(InformedConsent)、瞭解最優化治療的情況下，以充分尊重一個心智正常成年患者的自主權爲前提。
本例患者，因其父親在其同樣的年齡患冠心病，在無支架的年代，單純的球囊擴張後，配合藥物治療，一直無症狀良好生存至今。患者可能基於自己有限的認識，術前在同意書上寫下了“StentsShouldBeAvoided.”。在CAG和PTCA術中，醫生和患者充分交流並讓患者充分知情(InformedConsent)，但患者仍然拒絕支架植入，爲此，醫生只好提供支架植入以外當時最優化的治療方案，是滿足以上倫理道德原則的一個典範。
醫學本質上是一門人文科學。在我國，由於人口基數龐大，醫療衛生資源相對不足，長期以來，醫生的“行善”和治療處於主動地位。儘管從80年代開始，《醫學倫理學》逐步被納入各級醫學生的必修課範疇，但我國僅有醫學倫理學會及教育等專業委員會，而各省市沒有相應的專門機構，也缺乏統一和明確的要求。大多數醫學院校沒有專門的醫學倫理道德教研室，而僅在社科部或德育教研室中成立一個小組。隨着人民物質生活水平的改善和國際交流日益增多，如何加強醫學生和醫生的《醫學倫理學》教育，如何在讓患者充分知情、提供最優化治療的同時，充分尊重患者自主權，是我們醫療實踐中需要加強的重要環節。
2.雙心、康復和隨訪過程
本例中，從患者入院起就開始心理晤談和支持，間或請了精神科醫生參與，並短暫輔以抗焦慮藥。出院第二天，患者開始接受心臟康復。在首次心肺功能評估過程中，當患者心率到達125bpm時，出現下壁導聯ST段明顯降低，幅度≥2mm，停!--面對異常渴望運動和迴歸生活的患者，我們輔以心理支持：頓抑心肌、冬眠心肌和遠端微循環功能需要Step byStep恢復，就是你血運重建後要逐步恢復的心功能。
反覆的心理支持，度過最艱難最重要的第一階段14天，一點一滴進步的心臟康復.......患者的心率在140左右，運動過程中心電圖仍無缺血性改變。康復後第16天，患者第一次到胡大一教授康復門診隨訪，詢問到日本北海道旅遊可否滑雪?胡大一教授：支持迴歸生活。按時服藥、注意保暖、活動時的心率不超過135bpm爲限。--患者此前因渴望運動、迴歸生活心情急切而產生的“眉宇間鎖不住的深愁”，逐步被“櫻花蓓蕾初綻般的微笑”取代。
10天北海道滑雪之後，患者第二次隨訪：要回國--他的祖國和家鄉，一大家族人渴望看到在心臟康復過程中不斷進步的他。他在X國的醫生，要了解一下中國的PCI和心臟康復。胡大一教授：帶上覆印病例，一路順風。
陽春三月，胡大一教授康復門診：判若兩人的患者，“灼若三月桃花般燦爛”的笑容。酷愛運動的患者，提了另一個要求：要參加秋天在北京舉行的“鐵人三項”比賽!胡教授：治療、雙心和康復的目的，是讓你儘可能迴歸自然、迴歸工作、迴歸生活。運動量以心肺運動試驗提供的證據爲指南。
患者很配合，堅持進行醫護人員指導下的門診心臟康復。
.......
金秋十月，收穫的季節、康復收穫的季節，最新隨訪信息：患者在北京國際"鐵人三項"比賽上，獲得二等獎!
總結：
本例患者，47歲中年男性，除其父親同樣的年齡早發冠心病外，無其他心血管病危險因素。在穩定勞力型心絞痛1年後，最後在騎自行車過程中，突發ACS，NSTEMI入院。在病情穩定後，行CAG和PTCA。因術前患者明確要求不接受支架植入，造影后再次讓患者知情治療選擇，被患者拒絕後，行球囊擴張後結束PTCA。球囊擴張過程中及PTCA後的迷走反射，是康復過程中心理支持的難點。患者拒絕支架，酷愛運動，對介入治療的期望值高，介入治療後又希望儘快恢復到以前的積極運動生活，是心臟康復的難點。
一個左迴旋支近端侷限性95%狹窄、左前降支第一對角支分叉處75%侷限性狹窄的NSTEMI病例、一個現代雙心和心臟康復支持下未接受支架植入但很快回歸自然生活、迴歸正常工作的病例。
