剛剛進入2017年，重磅的醫改文件便接踵而至。
1月9日，據中國政府網透露，國務院日前印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(以下簡稱“規劃”)，要求“十三五”期間在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破，同時統籌推進相關領域改革。
其中在涉及公立醫院的藥品採購領域，規劃要求，實施藥品採購“兩票制”改革。鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，嚴格按合同回款。
記者注意到，具體到“兩票制”的落地實踐上，同一日，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》(以下簡稱“通知”)。通知要求，綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
“營改增”有利於推行“兩票制”
所謂“兩票制”，是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。
國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長樑萬年在解讀“兩票制”的新聞發佈會上指出，“兩票制”被認爲是藥品領域一項重要改革舉措，目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕羣衆用藥負擔。
儘管有關“兩票制”的國家版文件在1月9日才正式出臺，但實際上地方及醫藥行業對“兩票制”並不陌生。
早在2016年初，國務院就在當年醫改深化重點工作任務中提出：“綜合醫改試點省份要在全省範圍內推行兩票制，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行兩票制”。隨後，各地積極響應，目前已有20多個省份公開表態將積極推進兩票制。
國家衛計委表示，部分企業已自發形成“兩票制”，部分大型流通企業快速發展爲推行“兩票制”提供了條件。國外經驗表明，藥品成爲醫療機構成本後，通過市場競爭和政府調節綜合作用，流通鏈條通常會壓縮爲“兩票”模式。此前，福建省及三明市已取得成功的實踐經驗。
值得注意的是，國家衛計委指出，隨着2016年營改增的全面推開，票據管理更加規範，爲推行“兩票制”創造了有利條件。
國務院國家醫改專家諮詢委員會委員、北京大學國家發展研究院教授劉國恩曾在接受《每日經濟新聞》記者採訪時表示，從我國的現實狀況看，很多地方交通不便、偏遠、市場規模小，一些大的藥企公司很難直接涉足。如果在這種地方強制推行“兩票制”，可能會減少企業提供藥品的積極性，甚至出現藥品的斷檔，而這不符合政策的初衷。
對於這種擔憂，樑萬年表示，文件上規定對一些特別邊遠、交通不便的地方，可以在執行“兩票制”的基礎上再開一次票，其目的是爲了保證這些地區藥品的及時供應。但上述情況須限定只能爲鄉鎮衛生院或村級醫療衛生機構配送，而邊遠地區縣級以上的公立醫療機構，還是必須堅定不移地執行“兩票制”。
地方改革後藥品配送企業減少
國家衛計委解讀表示，推行“兩票制”可能會受到以代理、過票等爲主要業務的部分企業反對和阻撓。但改革就是要動這些企業的“奶酪”，規範企業行爲，斬斷灰色利益鏈條，淨化藥品流通市場，加快形成以大型骨幹企業爲主體、中小型企業爲配套補充的城鄉藥品流通網絡，促進行業健康發展。
這也意味着，“兩票制”的推行也將使得藥品流通行業面臨洗牌。海通證券研報指出，在推動業務向大型流通企業集中的同時，也將壓縮“過票”、“洗票”等不規範行爲的空間。2017年，伴隨“兩票制”全國性專項政策落地，行業有望迎來新一輪整合高潮。
中泰證券研報分析認爲，未來幾年醫藥商業領域集中度將進一步提升，行業併購重組有望常態化，會利好醫藥流通龍頭企業及佈局外延擴張做大流通主業的企業。
而地方實踐對行業發展的影響也已初露端倪。《每日經濟新聞》記者注意到，有地方在實行“兩票制”時，直接對配送企業的數量進行了嚴格規定。例如2016年10月，陝西省衛計委正式公佈《關於深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，要求三級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過15家;二級醫療機構藥品、耗材配送企業分別不超過5家、15家。
民生證券研報分析認爲，此舉將壓縮配送企業數量，利好規範、有現代物流的配送企業。“兩票制”的實施意味着未來流通渠道的費用會高度透明，不規範的中小流通企業將面臨生存危機，逐步解決醫藥流通企業“小、散、亂”的局面。
這也並非單例。福建省在全國率先推行“兩票制”之後，進行了全省公立醫療機構基本藥物配送企業的遴選，公開遴選出11家基本藥物配送企業，並規定各個採購片區配送企業不能超過10家。
福建省醫保辦處長張煊華表示，通過遴選採購企業，有效促進了藥品配送企業兼併重組和整合，全省配送企業數量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業的集中度，降低了流通成本。配送費用由原來的5%~8%降低爲3%~5%，這意味着藥價也將相應降低。
公立醫院醫療費用增幅將下降
在推行“兩票制”的同時，規劃對公立醫院“藥佔比”也做出了具體指標上的要求。對於2017年的任務，規劃要求，力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。
此前，根據一份有關2015年公立醫院改革報告顯示，2015年全國縣級公立醫院藥品收入佔醫療業務收入的比重爲39%，比2014年下降1.9個百分點。
爲降低藥佔比，規劃要求建立規範高效的運行機制。取消藥品加成(不含中藥飲片)，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。
清華大學經管學院醫療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經濟新聞》記者，目前很多醫療服務價格經過覈算後發現低於成本價，並沒有體現醫務人員真正的勞務價值。而通過改革將降低的耗材、藥物等費用騰挪到醫療服務上去，同時保證醫保可承受，意味着患者基本醫療費用負擔總體不增加。
此外，規劃還要求控制公立醫院醫療費用不合理增長。到2017年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增幅穩定在合理水平。
近幾年公立醫院改革在控費上也已經取得了一定成效，上述公立醫院改革報告顯示，2015年，試點城市公立醫院門診和住院醫藥費用分別增長4.5%和4.2%，漲幅均低於城鎮居民人均可支配收入增長幅度。
