5月上旬，北京市衛計委印發2014年醫政工作要點，要求進一步推進“醫療聯合體”建設。6月底前，該市六城區每個區都會有兩個醫聯體簽約運行，郊區縣將至少有1個醫聯體簽約運行。事實上，近年來，在全國不少大型城市，醫聯體這一醫改模式正在走進越來越多百姓的生活。
“在家門口就能看三甲醫院的醫生，是挺好的。缺憾是藥不全，朝陽醫院的醫生開的藥方，如果這兒沒藥，還得去朝陽醫院。”5月10日上午，在朝陽醫院醫聯體成員之一的八里莊第二社區衛生服務中心，一位家住附近的劉姓患者對記者表示。
據瞭解，在北京的朝陽區，就有朝陽醫院、安貞醫院、中日友好醫院、垂楊柳醫院爲龍頭的四大醫療聯盟。而朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心就是以北京朝陽醫院爲“盟主”的醫聯體的成員之一，朝陽醫院的骨科和該服務中心的骨科對接。
記者採訪瞭解到，在醫聯體運行過程中，由於體制等因素的限制，“盟主”踩油門後換高擋時，常常會遭遇掛不上擋的尷尬。人們不禁提出疑問，“油離配合不好”的醫聯體能否走遠?
整合資源
一些地方的就醫流向模型像個倒三角形，農村人得了病直奔縣級或地級醫院，城裏人得了病直奔三級大醫院，結果是大醫院裏人滿爲患，而基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心卻門前冷落。
“其實，我們2012年11月就已經啓動這個事。雙向轉診去年就已經轉下去700多人，我院的平均住院天數也由以前的9.2天下降爲了目前的8.4天。”5月9日，北京朝陽醫院社區醫療辦主任胡云嶺向記者介紹了醫聯體試行後的效果。
去年11月，朝陽醫院與另外3家醫院、3個社區衛生服務中心組成的“朝陽醫院醫療聯盟”正式成立，聯盟內的單位通過分級診療、雙向轉診等方式逐步實現醫療資源的統籌利用。
在全國範圍內，醫聯體試點早已開始。2009年底，全國公立醫院改革試點城市之一的江蘇鎮江已經率先成立了醫療集團。在2013年1月召開的全國衛生工作會議上，原衛生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫院單體規模擴張，鼓勵探索醫療服務聯合體等形式。這是原衛生部首次明確鼓勵發展“醫聯體”。
醫聯體其實是我國改變醫療資源配置不合理的產物。“我們一直在喊看病難，但社區醫院，甚至縣醫院等基層醫院看病難並不存在，相反資源閒置嚴重。”胡云嶺分析，目前的就醫流向模型像個倒三角形，農村人得了病直奔縣級或地級醫院，城裏人得了病直奔三級大醫院，結果是大醫院裏人滿爲患，看病排長隊，而基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心卻門前冷落。
實際上，這些涌向大醫院的人羣中，有近70%的患者的疾病是可以就近通過社區醫療、鄉鎮衛生機構、一二級醫院治療的常見病和多發病，根本沒有必要大老遠跑去三級大醫院就診。“原來我們的每天的門診量達到了1萬多。但我們做過統計，其中不少是感冒發燒等常見病病人以及康復治療的病人，還有30%左右的患者是來抓藥的，其實他們完全可以在社區醫院或藥店購藥。”胡云嶺向記者介紹，“醫聯體運行後，這方面的患者確實少了許多。”
互惠互利
一方面，三甲醫院牀位不夠，希望解決壓牀病人較多的問題，而基層醫院牀位相對寬鬆，有條件接收康復治療的病人。另一方面，通過雙向轉診，也可以提高醫療資源使用效率，提升基層醫院的醫術水平。
“搞醫聯體對各成員方來說是一件互惠互利的事。一方面，作爲三甲醫院，我們牀位不夠，希望解決壓牀病人較多的問題，提升服務水平，而基層醫院牀位相對寬鬆，有條件接收康復治療的病人。另一方面，通過雙向轉診，也可以提高醫療資源使用效率，提升基層醫院的醫術水平。”胡云嶺對記者說。
“現在我們給聯盟合作醫院提供技術支持、業務指導，而且給他們檢查化驗開闢了綠色通道。聯盟合作醫院可以把診斷困難的X光片和心電圖上傳給我們，我們協助診斷。”胡云嶺介紹。
與之伴隨的是成員單位的醫術水平也在提高。“以前社區醫院資源利用不足，現在也開始加牀了。以前很多病人一住就兩三年，而現在社區醫院週轉率也快了。社區醫院的醫生也看到了痊癒的病人了，醫生也有學習的積極性了。”“我們的醫聯體的特色是，我們醫院的各個科室與成員單位醫院的強勢科室對接，讓對方強勢科室更強，形成自己的特色。例如，我們醫院的骨科就和八里莊第二社區衛生服務中心的骨科對接;還派出了7位主任醫師去社區醫院擔任副主任，一方面可以起到提升其管理水平的作用，另一方面也可以進行有針對性的業務指導。”胡云嶺介紹，通過這些舉措可以有效提升社區醫院的診療水平，進而實現首診在社區，分級診療。
體制障礙
我國實行的公辦醫療服務體系，機構有行政級別，人員編制也有行政級別，財政補助則是一級政府一級財政，這從根子上決定了以資產爲紐帶的緊密型醫聯體很難落地，除非由上級政府主導。
記者瞭解到，多年前一些地區已經試行過醫聯體模式，但最後卻以解體告終。“當時主要是我們牀位不夠用，想擴建分院，當時的醫務處處長去了一家二級醫院當院長，當時錢也統起來了，但最後還是沒成。”提及10多年前搞過的醫聯體，胡云嶺對記者說。“和以前不同，現在以北京朝陽醫院爲"盟主"的醫院聯盟，各醫院經濟上和法律主體上都是獨立的。來朝陽醫院的病人看完病後得結賬，轉到下面的社區醫院做康復治療，也得重新辦理住院，最後也得結賬。”
目前，這種鬆散型醫聯體模式在全國較爲普遍，其模式主要是核心醫院向下級醫院提供專家和技術支持，實現聯盟內的信息互認、轉診等，但在人員調配、利益分配等方面並未統一，各醫療機構相對獨立。
可以說，醫聯體的運行就是在既有體制空間內的騰挪。記者瞭解到，我國實行的公辦醫療服務體系，機構有行政級別，人員編制也有行政級別，財政補助則是一級政府一級財政，這從根子上決定了以資產爲紐帶的緊密型醫聯體很難落地，除非由上級政府主導。“毋庸諱言，在現行醫療體制下，醫聯體改革在推進過程中會面對着許多困難和問題。比如，在管辦沒有分開的情況下，不同級別醫療機構分屬不同級政府或不同部門，所以大多數情況下這種整合只能是鬆散型的。”山東大學醫學院醫學倫理學系副主任曹永福也對記者表示。
政策掣肘
在目前的“醫方—醫保—患方”的三方醫療體制下，通過醫保機制的主導作用完全可以促進這項改革，但遺憾的是現行醫保政策的工具箱中並不能給醫聯體提供太多的可選工具。
記者採訪中瞭解到，社保及醫保機制及政策障礙的存在給一些患者就診帶來了很大的不便。
5月9日，記者在北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心採訪時，骨折手術後正在那裏做康復治療的患者楊阿姨向記者抱怨道：“被朝陽醫院"攆"到這兒之後，我發現原來在朝陽醫院開的溶血栓的藥不夠用了，血栓一直沒下去，但這裏卻沒有這種藥，想去朝陽醫院開藥，結果卻因爲社保卡被壓在這兒不能動，否則在這產生的費用就無法報銷了，但沒有社保卡，那邊人家不給開藥。你說多煩人哪。”
而據胡云嶺證實，目前該市社區醫院的社保藥品目錄仍然不全，導致許多患者還是不願去社區就診。此外，醫聯體內遠程會診目前仍然無法順暢實現，主要是因爲醫聯體成員單位之間的信息平臺尚未統一。“醫聯體是好，但對接還是沒做到位。”心裏很“受傷”的楊阿姨評價道。“旱的旱死，澇的澇死，這一結構化矛盾在我國的醫療體系中根深蒂固。政府也希望解決這一問題，但也沒有更好的辦法，搞醫聯體是妥協的結果。目前，各地鬆散型的醫聯體佔多數，能起的作用並不大，政府抓的時候，能起一陣子作用，不抓了，可能很快就形同虛設。”醫改方案起草者之一，北京大學公共衛生學院教授周子君認爲醫聯體的發展前景不太樂觀。
醫保政策障礙就是一個大問題。周子君分析指出，各地對大醫院實行的是醫保總額預付，一到年底，大醫院醫保不夠用了，就會傾向於不接收病人，而這時二級醫院的醫保額度可能還沒用完，就希望接收轉診過來的病人。而更關鍵的是，如果這些醫保份額都分配給一些常見病、多發病患者，對提高醫療資源的效率並無益處，也無益於整體醫療水平的提高。
首診在社區以及雙向轉診也受到醫保政策的掣肘。“在目前的"醫方—醫保—患方"的三方醫療體制下，通過醫保機制的主導作用完全可以促進這項改革，但遺憾的是現行醫保政策的工具箱中並不能給醫聯體提供太多的可選工具。”周子君說。“確實如此，我們醫院的醫保是總額預付，而社區醫院則是醫保總額控制，這就相當於兩頭堵，給雙向轉診的實施製造了障礙。尤其是到了年底，聯盟合作社區醫院有的醫保總額用完了，就沒法再接收病人了，否則要受處罰。”胡云嶺呼籲，調整社區醫院的醫保政策，以保障雙向轉診的順暢實施。
外埠醫院加入醫聯體則要面臨更多醫保政策上的障礙。5月5日，河北燕達國際醫院加入朝陽醫院醫療聯盟。“燕達醫院是民營醫院，又地處河北，我們的醫聯體內涵更豐富了，但現在困擾我們的不是地理和路途的問題，而是醫保的問題。燕達醫院地處河北燕郊，雖然當地住的很多都是北京人，但受醫保的限制，這些北京人大多沒法去燕達醫院看病，除非自費。”胡云嶺介紹。“有總比沒有強，有了醫聯體，最起碼能建立一個大醫院與小醫院之間的會診機制，這對絕大多數患者來說肯定也是有好處的。”周子君對記者說。
