這個7月，圍繞醫改這一話題的討論尤其熱烈。從7月開始，北京將有五家公立醫院陸續開展醫藥分開、取消藥品加成，取消掛號費、診療費，建立法人治理結構等試點工作。
而深圳醫改力度更大，醫改舉措的覆蓋範圍擴大到全部醫院。根據《深圳市公立醫院醫藥分開改革實施方案》(下稱“《方案》”)，從7月1日起，深圳正式取消了醫保目錄藥品15%-25%的加成費用，允許患者可憑醫院處方到社會藥店購藥;同時，備受矚目的香港大學深圳醫院(下稱“港大深圳醫院”)也在7月開始試業，採用香港打包看病的模式，更提出藥品“廠院直銷”的採購方式，減少藥品流通環節。
一切都明確指向一個名詞，取消“以藥養醫”。
衛生部部長陳竺在6月28日公開發表的一首詞作中，特地提到，“最愛鵬城勝景，雨後天尤晴”。在深圳《方案》將要實施之際，陳竺點名表揚“鵬城”，可謂饒有意味。
不過，前衛生部副部長孫隆椿卻對記者表示，不管是北京醫改還是深圳醫改，具體的細則沒有落地，就無法令人產生過高期待，“取消的這15%的藥品加成，由誰來補貼，怎麼補貼，現在都不知道。我看還是先不要討論，看下一步怎麼走吧”。
嚴防變相要補貼
2012年的深圳醫界的確“下了一場大雨”。6月，深圳市人民檢察院對外發布消息，確認對13家醫院的16名管理人員以涉嫌受賄犯罪立案偵查，其中包括9名正(副)院長、7名科室負責人。此前的4月，已有4名醫療領域官員以同樣的罪名被立案偵查。短短3個月，20名醫院高管落馬，幾乎涉及深圳所有區的公立醫院。
“反腐大雨”過後是醫改。7月1日起，深圳市所屬公立醫院開始取消的藥品加成。根據《方案》，此項改革分兩個階段進行。第一階段先在深圳市基本醫療保險參保人羣、醫保用藥目錄範圍內實施，第二階段則將擴大到全部就醫人羣、全部藥品。
一位常年在深圳各大醫院“走動”的資深醫藥代表向記者透露，最近的醫院很平靜，醫改實施已有半月，“不過他們(醫護人員)都不敢輕易評價，有點小心翼翼、草木皆兵的感覺”。
“但藥物的各個流通環節上，並沒有什麼變化。只有短短半個月，我們還沒有評估出銷售數量的變化。”該醫藥代表稱，“總之，在我們這個層面，還做着老事情，客戶很固定，回扣點數也很固定。”這也是部分醫療行業研究者對單純取消藥品加成的醫改舉措所擔憂的問題，僅僅取消藥品加成，是否能戳到這條利益鏈條的痛處。
中國社科院經濟所研究員朱恆鵬，在接受記者採訪時質疑：“僅僅這15%的毛利根本談不上‘以藥養醫’，即便是街頭菜販，毛利率也超過50%。醫療機構的賣藥收益，不是政策允許的那15%的合法加價收入，而是藥品供應商對醫院的隱形返利和支付給醫生的回扣，這部分收益纔是以藥養醫的主體部分，能夠佔到醫療機構藥品銷售額的30%以上。”
“今年的2、3月份，我們訪談了五家北京市的社區衛生服務中心，至少有三個中心主任坦承，即便是零差價藥品，返利和回扣收入也能達到藥品價格的10%-20%。”朱恆鵬說。
目前在深圳工作的中投顧問醫藥行業研究員郭凡禮，也表達了同樣的看法，“這次醫改應該說有亮點，不過影響不是很大。取消了藥品加成，變成財政補貼，醫院沒有損失，醫藥公司給的回扣還是老樣子。”
在一次網絡公開討論中，朱恆鵬直言：“現在是打着取消以藥養醫的旗號去要財政補貼。”
提高診療服務費前路漫長
“儘管藥的比重能佔四到六成，但掛號費、手術費、檢查費用，也是以藥養醫的組成部分。要改革以藥養醫，這個話說來就太長了。”前衛生部副部長孫隆椿感慨。
公開資料顯示，深圳市目前“藥佔比”(藥品/藥品收入+醫療收入)爲38%，從遠期效果來看，如果“藥佔比”控制到30%、25%和20%，將直接節約市民醫藥費用2.86億元、6.26億元和9.23億元。不過，在此次公佈的《方案》當中，對公立醫院因取消藥品加成而損失的利潤，財政投入將花費多少，具體如何補貼，並無詳細解讀。
但根據深圳市衛生和人口計劃生育委員會(下稱“深圳市衛人委”)主任江捍平此前向外界透露的信息，深圳公立醫院補償機制改革方案，將按醫院的標準工作量、工作質量、社會滿意度來測算具體的財政補貼數額。目前財政對深圳公立醫院的投入約佔醫院收入的17%，位居全國前列，“我認爲深圳財政補貼達到公立醫院收入的20%左右是比較恰當的比例。”江捍平說。
若僅從2011年及2012年的深圳市預算草案報告中推算，可看到，醫療衛生支出從2011年的40.1億元，增長到2012年的50.6億元，比上一年預算數增長26.2%。這多出來的10億元有餘，是否全部投入取消藥品加成的財政補貼，深圳官方無明確指出。《方案》當中特地提到的，醫改是“以不增加羣衆實際醫藥費用負擔和不降低醫務人員技術勞務收入爲前提”。
爲平衡不同等級醫院取消藥品加成政策後的收入差距，深圳想出來的辦法是—“依據醫院等級設置的不同，分級提高門診診金和住院診查費的標準。在原來的基礎上平均每門診人次提高門診診金12元。”不過，記者走訪部分深圳公立醫院發現，該門診診金方案並未正式落實。
深圳市衛人委此前向媒體透露，調整醫療服務價格的管理權限在省裏，深圳市沒有醫療收費定價權。要提高門診診金、住院診查費兩個收費項目價格，只有報請廣東省物價部門，待價格調整後，再面向全市全部就醫人羣取消所有藥品的藥品加成。深圳市衛人委坦言，這是一個非常漫長的過程，《方案》當中也未提及提高診療服務費的時間表。
“其實，以藥補醫體制的直接根源是政府人爲壓低醫療服務價格。因此，要根除以藥養醫體制，使得醫療機構有積極性放棄藥品零售業務，必須提高醫療服務價格。通過提高醫療服務價格來建立“以醫養醫”體制，通過“以醫養醫”體制鼓勵醫療機構及其醫生提高醫療服務水平和醫療服務質量、注重聲譽，注重維護和改善醫患關係。”朱恆鵬說。
好消息是，北京已有能夠順利提高診療服務費的改革經驗了。此次北京醫改，北京友誼醫院取消了5元、7元、9元、14元的掛號費和診療費，設立醫事服務費。醫事服務費按醫師職級確定，標準分別是：普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元、知名專家門診100元，並且，醫事服務費也成功納入醫保報銷範圍。
引入競爭機制醫藥分業
除取消藥品加成、提高門診診金之外，深圳的《方案》還允許患者憑醫院處方到社會藥店購藥。
藥品採購方式也有所改變，將實行集團式採購：擬由管理部門制定本市公立醫院採購藥品目錄，以廣東省藥品統一採購中標目錄和中標價格爲基礎，對進入公立醫院的藥品實施二次遴選。由公立醫院管理部門與中標藥品供應商進行價格談判，代表全市所有公立醫院實施集團式採購，並實行統一配送，降低藥品入庫價格。
而此前通行的做法是，同一種類型的藥品通過招投標，由醫院最終敲定從哪家藥廠採購。“藥廠就算中標，醫院也不一定就會採購你的藥，因爲中標企業一般同時會有幾十家，醫院選擇餘地很大。所以，得活動，前後得過多道關口，少一關都不行。”一位藥商透露。
深圳通過集團式採購的方式，旨在切斷醫院和藥商之間的直接交易，試圖接近“醫藥分業”的模式。不過朱恆鵬對此有異議，“就我本人的看法而言，‘醫藥分業’只是改革的結果或者說目標，不是改革措施。”他甚至直言，“這不是醫藥分開，這是醫藥合謀。”
“真正的醫藥分業，要將醫療機構及其醫生的診療行爲與賣藥的利益關係徹底切斷，而不是表面上的切斷。因此，必須將醫療機構的門診藥房徹底取消。同時，參與試點的社會藥店數量要多、彼此之間的競爭要充分，而且必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權利，不得要求社會藥店參與政府集中招標採購。”朱恆鵬進一步建議。
不過，短期內深圳並沒有取消公立醫院門診藥房的打算，深圳市衛人委對外表示。“雖然暫不取消公立醫院門診藥房，此舉可以打破公立醫院藥房在藥品供應市場上處於壟斷地位的現狀，使藥店與公立醫院藥房形成競爭之勢，倒逼公立醫院加強管理、降低成本、改善服務。”
“如果醫生能成爲自由執業人，政府能夠放開醫療服務定價，大部分公立醫療機構包括衛生院和社區中心民營化，最終形成民營佔主體、競爭充分的醫療服務供給格局，這些如果到位了，醫藥分業會作爲自然的結果出現，無需主動推行。”朱恆鵬解釋，“如果這些方面改革不到位，醫藥分業是推行不動的，硬推也只能是造假。”在朱恆鵬看來，滿足了上述條件，醫藥分業的改革才能算真正實現。
