過去藥品從藥企到醫院，中間要繞很多彎，過八票、九票的情況都存在，環節越多越不利於監管，存在洗票、用低稅點把錢拿出來給醫生、院長做商業賄賂等亂象
37歲的陳蒙(化名)最近準備換工作，已經做了十幾年醫藥代表的他，正在愈發感覺這個行業的黃金時代已經逐漸遠去。
2017年1月9日，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合推出新政，綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先實行“兩票制”，並爭取在2018年全面推開。
就在同一天，經國務院總理李克強籤批，國務院正式印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(以下簡稱《規劃》)，要求深化藥品流通體制改革。
歲末年初，央視曝光湖南、上海等地公立醫院醫生收受高額回扣，再次引發公衆對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。而實行“兩票制”、印發《規劃》，多管齊下，正是劍指藥品流通領域存在的問題。
而這對於和陳蒙一樣發家於藥品流通環節的醫藥代表來說，轉型迫在眉睫。接受法治週末記者採訪的業界人士均表示，“行業內的洗牌已經開始”。
中小藥企改革
“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的多票制，減少流通環節的層層盤剝。
在1月9日的新聞發佈會上，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長樑萬年指出，“‘兩票制’實行以後，整個流通環節透明化了，藥品從生產廠家到醫院，醫院進的是什麼價，賣的是什麼價，這個中間過程開兩票，稅務部門就能夠看到每一票到底加了多少價。整個流通環節透明化，有利於我們及時發現一些違法違規的開票，給予打擊處理”。
“兩票制”是最近十年醫藥行業的一個常用語。
本質上，“兩票制”是對現行公立醫院藥品招標採購制度打的一個補丁，希望通過流通環節稅務規範來緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。
過去藥品從藥企到醫院，中間要繞很多彎，過八票、九票的情況都存在，環節越多越不利於監管，存在洗票、用低稅點把錢拿出來給醫生、院長做商業賄賂等亂象。
陳蒙介紹，藥企通常有兩種營銷策略，即高開和低開。
高開是指儘量擡高出廠價，然後通過獨家經銷商向終端推銷，這種模式常爲大型藥企所用，包括外資藥業。
低開是指降低出廠價將藥品銷售給大包商，然後再層層轉包，最後進入終端。在城市終端活躍的經銷商就是醫藥代表;而在農村，向基層小型醫療機構配送藥品的人被稱爲“藥蟲子”。
“低開模式常爲中小型藥企所用，它們要麼無力自家聘用營銷人員，要麼無力談成獨家代理。”陳蒙告訴法治週末記者。
而此次“兩票制”中受到影響最大的是從事大包模式的“自然人”。
比如，從製藥企業拿貨價15元，零售價30元，一級大包者會加價到16元給二級大包者，二級大包者可能會加價到18元給三級大包者，三級大包者可能會以20元供貨給終端，終端賺取10元。
加價多少基本由上一級大包者確定，一般上一級大包者會根據承包區域的銷售數量來確定加價額度，越向上的，加價越少，因爲數量大。
實行“兩票制”之後，流通環節減少，藥品批發行業將會進一步集中。
以福建省爲例。福建省是目前全國唯一一個真正全面實施“兩票制”的省份，從2012年開始全省貫徹落實。
公開資料顯示，福建的藥品批發企業因爲“兩票制”進一步集中。2012年實行“兩票制”以後，該省藥品配送企業由200多家逐漸減少到60多家。
“‘兩票制’改變了製藥企業的營銷模式，由‘低開’向‘高開’轉型，2016年年底的‘兩票制’衝擊波，感受最深的是中小藥企。因營銷模式轉型，中小藥企將在2017年出現重組浪潮。”北京大學政府管理學院教授顧昕撰文指出。
而對於醫藥商業，顧昕認爲，最簡單的轉型方法是成爲高開製藥企業的市場調研公司或諮詢服務公司，接受制藥企業的“委託”，面向醫院組織市場調研，從藥企獲取的收入以調查費、分析費、諮詢費的名義，轉入這些公司。
醫藥代表或“失業”
陳蒙介紹，一種中標價爲40元的藥，藥廠的出廠價其實只有三分之一，而經過藥品代理商的層層加價後，代理商以35元的價格流通到配送商，配送商再加5到8個點的配送費用，最後到終端。
在市場實際運行中，代理商分爲全國代理、省級代理、地區級代理。即使一家年營收過億元的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此，會出現二級、三級、四級代理。
由於層層代理，這一系列中間環節層層加價，促使藥品價格虛高，且行業亂象叢生，倒票、過票等行爲屢見不鮮。
按照國家食藥監總局公佈的數據，2015年11月底全國有藥品批發企業1.35萬家，其中少數爲配送企業，大多數爲代理批發企業。
北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史立臣在接受法治週末記者採訪時表示，一些所謂的代理批發，是爲了讓交易和稅票複雜而存在的。
在過去的十幾年，中國的醫藥市場實現了產值和利潤的雙增長，這種模式也養活了中國數以百萬計的醫藥代表們。
而這背後，則是醫保資金越來越沉重的負擔。
醫改辦以及藥品主管部門，爲了壓縮中間環節，祛除藥價虛火，在2012年新版基本藥物招標時，啓動了“兩票制”，福建成爲“第一個吃螃蟹”的省份。
“兩票制”，意味着此前代理商對藥品所加的價錢，今後要包含在藥企一次性開的發票金額中。而砍掉過多流通環節後，所有動作都在監管部門眼皮之下，加上“營改增(營業稅改增值稅)”讓洗票成本變高，上述亂象將得到遏制。
目前，全國已有15個省開始陸續實行“兩票制”，包括福建、安徽、陝西、四川、重慶等。在“兩票制”大幕下，多數代理商們的境遇是，無法和藥企順利開票，因爲無法充賬。
這一時期，關於“兩票制”，代理商以及藥企間流傳着一句戲稱，“財務的能耐有多大，我的銷售增長就有多快”。而藥企的財務總監不願涉險，堅持在合規的框架裏做事。
根據國家統計局公佈的數據，截至2015年年末，全行業從業人數約爲534萬人。截至2015年11月底，全國共有藥品批發企業13508家;藥品零售連鎖企業4981家，下轄門店204895家，零售單體藥店243162家，零售藥店門店總數達448057家。
史立臣表示，“兩票制”推行之後，將會有大批的中間商消失。
“醫藥代表會轉型做藥品信息諮詢，但是藥廠的成本已經壓的很低，很難再拿出多餘的錢來給藥品諮詢這個新行業。”陳蒙說。
低價藥或更難買
“兩票制”的另一效應，也許會造成低價藥更加供不應求。
據介紹，在歐美髮達國家，醫院幾乎不銷售藥品，藥品主要從藥店銷售。而在中國，公立醫院普遍銷售藥品，藥品器械銷售收入在公立醫院收入中佔比超5成以上。
業內人士擔憂的是，一些低價藥品因爲稅務成本和其他成本增加，利潤可能進一步壓縮，甚至可能被排擠出市場，而這些藥品的療效並不差，甚至可能是臨牀價值比較高的藥品。
陳蒙說：“比如，之前有5家公司給醫院供貨，醫院可以平衡關係，低價藥也可以被平均在這幾家公司裏。可如果只剩一家流通公司之後，如果沒有利潤，那些廉價藥就更沒有人願意生產。”
近幾年，不斷出現“廉價藥”“救命藥”斷供的消息。問題的根本就在於這些“低價藥”銷售價格因爲沒有利潤空間，採購部門不願意採購，醫生也不願意使用，導致供需不暢。
央視在報道中稱，藥品的中標價越高，回扣的空間就越大，就越能激勵醫生多開處方，藥品的銷量也就越高。藥品的回扣一般至少要在中標價的20%以上，才能保證有一定的銷量。
業內人士介紹，中國八成以上的藥品是通過公立醫院銷售出去的，這導致藥品批發企業沒有跟醫院討價還價的能力，醫院動輒拖欠藥企貨款數年以上;患者面對醫院也沒有太多的選擇權，不僅大處方橫行，而且越是價高的藥銷售越好。
“兩票制”已勢在必行。然而，藥價虛高真的只是流通環節過多所致嗎?“兩票制”能否撼動虛高藥價?一位不願透露身份的業內人士認爲，“‘兩票制’沒有辦法降低虛高藥價。藥價需要通過綜合醫改來控制。”
他指出，“兩票制”只是醫改組合拳的其中一環，必須通過營改增、國家對藥企成本的核查、對藥品質量的管控、降低公立醫院藥品佔比、醫療服務價格調整、藥品集中招標採購等多種手段發揮聯合效應纔會改變醫和藥的關係，最終解決老百姓關心的用藥貴、用藥難的問題。
