《青島市社會醫療保險辦法》即將實施農村和城鎮居民享受同等醫療保障
城鎮居民醫保和新農合將合併爲新的居民醫保，覆蓋510萬城鄉居民。從2015年1月1日起，《青島市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)正式實施，破除醫保的城鄉制度壁壘和城鄉居民身份界限，並實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的“三險合一”，目前居民繳費已進入尾聲。據瞭解，將有9項利好政策影響城鄉居民的求醫問藥，而各類醫保政策的城鄉全覆蓋，讓427萬餘名農村居民受益更多，此外還包括大病保險、藥品目錄、生育保險、門診大病等，各項政策細則將在年底前陸續發佈。
農村參保人熱問大病救助
“我母親得了帕金森好幾年，可是做手術太貴了，只能吃藥維持，但效果越來越差。”在市南區工作的小張去年就聽說過大病救助，很希望母親能享受政策做手術，可他的母親是農村戶口，此前參加的是新農合，不在大病救助的範圍內，20多萬元的材料費、手術費讓一家人束手無策。
剛工作不久的小張也沒有太多錢爲母親手術，只能不斷打聽政策的變化，同時配合藥物治療。幸運的是，城鎮居民醫保和新農合已經確定合併，成爲新的居民醫保，農村居民將享受到同樣的醫保待遇，包括帕金森在內的大病醫療救助，就是其中之一。“我看報紙上說，從2015年1月1日就施行新政策，農村也能獲得帕金森的大病救助，我會在第一時間去社保局申請，因爲得這個病實在太痛苦了。”小張說，他已經打聽清楚，還帶着母親的病歷和用藥去醫院諮詢，完全符合大病救助的條件，等到了時間再去辦理手續，而手術費大約需要四五萬元，全家人都已經湊齊了，相比於此前完全自費的二三十萬元，已經可以承受。記者昨日採訪瞭解到，僅僅帕金森的大病救助項目，就已經有近百名患者諮詢，符合救助條件的有近30人，都在盼望着新政正式實施。
最高保障額度超90萬元
《辦法》規定，參保人社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助待遇，並提高了最高保障額度。職工和居民基本醫療保險，年度最高支付限額分別爲20萬元、18萬元;大病醫療保險，年度最高支付限額60萬元;大病醫療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現行提高了10萬元;居民醫保參保人達到88萬餘元，比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40萬至60萬元。
城鄉待遇目錄統一執行
《辦法》還規定，全市參保人執行統一的醫保待遇項目和目錄範圍，具體包括住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、長期醫療護理、特藥特材救助、生育醫療報銷等待遇項目，以消除城鄉之間、區(市)之間醫保待遇項目不統一的現象。但按照社會保險權利義務對等的原則，對職工醫保和居民醫保、居民醫保兩檔之間，實行不同的報銷比例。總體來看，職工醫保待遇明顯高於居民醫保待遇，居民一檔待遇高於居民二檔待遇。另外，爲適應城鎮化和參保人流動性的需要，《辦法》對職工醫保和居民醫保之間，以及居民醫保兩檔之間的參保轉換和待遇銜接也做了制度安排。
大病保險不看病種看花費
大病保險制度的建立，改變了過去新農合按病種享受大病保險的做法，城鄉全體參保人不分病種，統一按費用額度實施保障，雖然報銷比例不同，但更加凸顯了大病保險的廣覆蓋和公平性。
大病醫療保險制度主要有兩個方面的保障內容：首先是超限保障：對超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合統籌支付範圍的醫療費用，職工醫保參保人按90%報銷，居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內最高支付40萬元。其次是大額保障：對參保人一個年度內個人範圍內負擔費用累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工醫保參保人按75%報銷，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內最高支付20萬元。
職工居民享同等大病救助
考慮到大病醫療救助資金來源於市、區(市)兩級財政，個人不繳費，因此《辦法》規定不分城鄉差別，實行職工和居民同一待遇，我市兩級財政每年爲大病救助準備3億元的醫保資金。
大病救助主要有兩個方面的保障內容：特藥特材救助方面，特藥特材是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。經談判降價，自2012年7月起，我市已有8種藥品、1種耗材(帕金森)納入特藥特材救助。《辦法》規定，城鄉全體參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%報銷。
年度最高支付限額
職工和居民基本醫療保險，年度最高支付限額分別爲20萬元、18萬元;大病醫療保險，年度最高支付限額60萬元;大病醫療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現行提高了10萬元;居民醫保參保人達到88萬餘元，比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40萬至60萬元。
大病醫保兩個保障
首先是超限保障：對超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合統籌支付範圍的醫療費用，職工醫保參保人按90%報銷，居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80%報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內最高支付40萬元。
其次是大額保障：對參保人一個年度內個人範圍內負擔費用累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工醫保參保人按75%報銷，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60%報銷;二檔繳費的成年居民按50%報銷。一個年度內最高支付20萬元。
農村老人將有長期護理保險
我市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度，但農村居民尚無制度安排。爲統籌城鄉，應對老齡化挑戰，《辦法》規定城鄉參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規定評估後，根據參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇。
護理保險所需的資金不少，其中職工長期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫療保險歷年結餘基金的20%一次性劃轉，大約爲10多億元;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數總額0.5%的標準，從職工基本醫療保險基金中劃轉，大約爲3.5億元，職工長期護理保險資金就能有13.5億元以上。而居民長期護理保險資金，則按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫療保險基金中劃轉，金額大約爲2.5億元。
門診看病更方便更優惠
在門診看病方面，新政有4項相關的利好，首先是醫保目錄的整合，原城鎮職工和城鎮居民執行統一的城鎮“三個目錄”，原新農合執行單獨的“三個目錄”，目錄範圍和結構存在不小的差異。新政實施後，職工社會醫療保險和居民社會醫療保險執行統一的“三個目錄”，農村居民用藥報銷範圍擴大。門診大病方面，原城鎮職工和城鎮居民有門診大病病種53種，病種限額一般高於新農合;原新農合各區(市)病種範圍不統一，均少於城鎮門診大病病種範圍。《辦法》規定，職工和居民參保人執行統一的門診大病病種範圍，但職工醫保和居民醫保、居民兩檔之間執行不同的報銷比例。
新政還對現有的門診統籌制度進行了統一和完善。與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮少年兒童首次納入門診統籌保障範圍，大學生報銷比例提高了10個百分點。門診大病和門診統籌如果就醫使用基本藥物，支付比例還能再提高10個百分點，在基層醫療機構住院的，支付比例提高5個百分點。
兩大類人羣有了生育保險
原城鎮靈活就業人員僅繳納社會養老保險和醫療保險，不繳納生育保險費，沒有生育醫療待遇;城鎮居民也沒有生育醫療待遇的制度安排;新農合僅在部分區市有生育醫療費用報銷待遇。《辦法》將靈活就業人員和居民醫保參保人在定點醫院符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，納入了醫保支付範圍，由基本醫療保險統籌基金按規定支付，提高了城鎮居民醫療保障水平，保障了生育婦女基本醫療需求。
此外，記者採訪瞭解到，原城鎮居民醫保制度，對城鎮少年兒童的報銷比例按高於城鎮成年居民的水平單獨設置;原新農合則不分人羣，學生兒童統一執行和農村成年居民一樣的報銷比例。(記者陳珂)
