自2017年2月原國家衛計委修訂了《醫療機構管理條例實施細則》以來，血液透析中心等六類新型醫療機構在中國隆重亮相！新業態的醫療機構讓整個醫療服務市場煥發生機，但在實際運行中，尤其是在跟醫保準入的銜接路徑方面，新業態的醫療服務仍面臨諸多問題。
2018年4月19日，由中國醫療保險雜誌社主辦的“醫”“保”對話論壇第八期探討了這個充滿生機的話題。對於醫保管理而言，醫療服務新業態與醫療保險的銜接是全新的課題，國家尚沒有出臺明確的指導意見。論壇特別邀請到人社部醫療保險司管理處劉嘉月副處長介紹醫療服務新業態醫保準入在國家層面的總體考量。
醫療服務新業態出現和發展的經濟社會背景
當前我國正處於經濟社會體制轉型時期，醫改也正在向縱深發展，合理的醫療服務體系架構是各項醫改措施得以實施的組織基礎。醫療服務新業態是適應我國經濟社會轉型需要的發展方向，同時也是適應醫改“保基本、強基層、建機制”的政策目標，以及適應人民羣衆日益增長的對健康的新需求。
近年來，醫療服務新業態在新醫改政策環境的支持下迅速發展，滿足了人民羣衆多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。與國際相比，醫療服務新業態在中國雖然起步較晚，但總體增長態勢向好，主要體現在以下三個方面：
第一，自從新一輪醫療體制改革實施以來，國家出臺多項政策措施鼓勵社會資本進入醫療行業，促進社會辦醫的發展，大力構建多元化的社會辦醫格局，爲經濟社會轉型持續注入新的活力。
近年來國家出臺的各項政策已逐步顯現成效，從統計數據來看，我國民營醫療機構的數量已經超過公立醫療機構的數量。從醫保定點醫療機構的統計數據來看，2011年到2016年，我國醫保定點醫療機構從9.7萬家增加到了14.5萬家，複合年均增長率爲8%。民營定點醫療機構從1.7萬家增加到近3.8萬家，複合年均增長率爲17%，大大超過了總體增長水平。儘管目前我國民營醫療機構數量多但規模偏小、服務能力較弱，但是其數量快速增長也反映了我國多元化社會辦醫正在向好的趨勢發展。
第二，長期以來我國優質醫療資源總量不足，結構不合理，分佈不均衡，特別是基層醫療機構一直面臨人才短缺的困境，這些已經成爲制約我國滿足人民羣衆健康需求以及進一步深化醫改的瓶頸。從目前實際調研情況來看，很多基層醫療機構都不具備完備的綜合服務能力，很多先進的設備不會用，也有很多醫療服務項目沒有能力開展。
新醫改實施以來，國家一直強調要“保基本、強基層、建機制、補短板”，國家對於“強基層”的行政導向，也爲我國醫療服務新業態的發展提供了有利的政策環境。與此同時，醫療服務新業態的發展也爲基層醫療服務提供了相應的技術支持。另一方面，從資源配置的角度分析，基層社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院也沒有必要發展完備的綜合服務能力，把適當的檢查檢驗項目服務外包並剝離出去也符合社會分工精細化、專業化的趨勢。
第三，隨着經濟社會的快速發展，同時伴隨着“高速城鎮化”、“過快老齡化”社會轉型的過程，居民的健康需求在不斷釋放並且呈現出多樣化的特點。在一些特殊的醫療領域如檢驗檢測、慢病管理、血透管理和臨終關懷等，其供需矛盾非常突出，供給側的結構性問題較急迫，急需社會力量共同完善這些薄弱的領域。
醫保支持醫療服務新業態的必要性
大力發展醫療服務新業態不但能夠方便羣衆就醫，而且對於節約醫療資源，緩解優質醫療資源稀缺，減輕廣大人民羣衆醫療負擔，以及促進我國健康服務業的發展都具有重要的意義，具體可以從以下兩點來分析。
第一，從價值成本的角度分析，在價值成本中，醫保考慮的第一要素是價值，價值是事物的本質。所以醫保管理部門無論作爲購買者還是社會公共政策的制定者，選擇的第一要素就是價值。這些年興起的新型醫療服務機構集合了醫學檢驗以及診斷等優質資源，同時結合了科學的管理方法和先進的技術，通過充分利用各種資源獲得更高的工作效率。
此外，當前的檢驗檢查領域正在快速向自動化、智能化方向發展，人工智能也開始應用到了影像學診斷領域，從理論上說，在整個醫療服務體系裏面，檢驗檢查是醫療服務質量最可控的環節。這正是新業態醫療服務機構的價值所在。在獲取價值的同時，成本同樣是需要醫保部門考慮的核心因素。這些新型的醫療服務確實具有成本優勢，其集中檢測、規模化效應很明顯可以降低單位成本，也是整個醫療服務體系裏最能集約化並降低成本的環節。
第二，未來醫保應定位於戰略性購買。從目前醫保基金的體量和規模來看，醫保部門應該代替參保人跟醫療機構進行博弈，並代替參保人進行價值的選擇和成本的平衡。從這個角度分析，醫保支持創新、支持醫療服務新業態以及互聯網+醫療，不能是單純的情懷或者美好的心願，而是要注重公共利益的平衡、整個社會的平衡，乃至中國醫療保障水平和中國經濟社會發展承載能力之間的平衡。
所以在醫保事業發展過程中，要特別強調關注多個利益方的發展趨勢，首先要關注大型三甲醫院檢驗檢測領域的發展態勢，其次要觀察醫療資源往基層彙集的趨勢，再次要觀察參保人員醫療資源利用是否合理，最後還要關注新型醫療服務機構的發展態勢。總之，醫保戰略性購買需要做好所有上述公共利益的平衡。
醫保準入的可行性
醫療服務新業態的醫保準入問題對於醫保管理者是全新的課題，而設計科學合理的管理路徑可確保不同類型醫療服務的醫保準入更加順暢，這也是醫保精細化管理的一項體現。
第一，從國家醫保政策的角度，醫保準入沒有政策障礙，醫保部門總體態度是支持的。當然在地方實際操作層面，新型醫療服務的醫保準入可能會面臨很多實際問題，需要在發展中研究解決。
第二，對於醫保準入的銜接，新型的醫療服務機構可分成兩類。一類是血液透析中心、安寧療護中心類的醫療機構，由於更接近普通醫療機構的專科醫院，其醫保準入應沒有障礙。具體醫保付費方式，可以根據醫療服務內容和形式通過協商來確定是按病種付費或是按牀日付費。另一類如臨牀檢驗中心、醫學檢驗中心、病理診斷中心、醫學影像診斷中心的醫療機構，這些機構提供的服務並不直接面向患者。
因此醫保準入的路徑有兩種思路：
一是直接作爲醫保定點醫療機構納入管理，其優勢是能夠充分發揮運用醫保談判協商和風險共擔的機制，將這類機構的醫療服務價格壓得更低，這樣管理也更加直接。但是這種直接納入的管理有一定的風險，如是否會導致醫保管理難度大大增加，以及新增的醫保的准入門檻對這個行業發展究竟是否有利等。
二是不直接作爲醫保定點醫療機構納入，而是通過基層醫療機構購買服務的方式，在定點協議裏明確基層定點醫療機構可以購買的外檢服務的範圍，以及收費和費用結算的規定，同時還要把送檢的情況納入協議管理。這種管理方式由於是間接管理，弱化了醫保的監管責任，所以未來是否會在實際操作中造成一些檢查項目的濫用以及資源的浪費等問題，有待在實踐中進一步觀察。
目前越來越多的醫療服務領域以及創新相關的領域都需要醫療保險的介入，這意味着醫療保險在發展的過程中，已經被逐漸引入了新的功能，這對醫保來說既是機遇也是挑戰。今後醫療保險工作的重點是要解決好平衡的問題和戰略購買中價值選擇的問題，利用好支付方式槓桿和談判協商機制，同時鼓勵更多的社會力量來參與，以確保醫療保險的發展更加穩定和持續，並進一步發揮醫保對中國醫療衛生事業發展與創新的作用。
