顧建文，博士導師、神經外科學教授;空軍總醫院副院長。
案例一、
受害者男性,47歲。急診以頭面部、胸腹部外傷伴昏迷兩小時送來新疆某院,診斷:急性顱腦損傷、頭面部皮膚裂傷、左胸肋骨骨折、閉合性腹部損傷並內臟破裂、失血性休克。神智不清,頭面部多處皮膚裂傷,軟組織腫脹,胸腹壁多發皮膚擦傷、裂傷,全腹肌緊張,移動性濁音(+)。腹腔大量積液。CT示:腹腔積液、內臟破裂。入院2小時急診手術探查,術中見腹腔內積血1200m,l腸繫膜破裂約10cm縱行裂孔,腸繫膜血管在遠側1/3處斷裂、出血。結紮止血,遠側腸管血運良好,沖洗腹腔後置盆腔引流,術中輸紅細胞懸液900m,l術後轉送SICU監護治療。經SICU六天搶救治療後,神志漸恢復,但躁動,思維混亂。心理科醫師診斷爲:急性應激障礙。術後第八天患者漸出現噁心、嘔吐、停止排氣排便,腹脹明顯,對症治療後不能緩解,相關檢查提示:不全性腸梗阻。考慮到不能除外腸繫膜血管斷裂結紮後引起遠端腸管缺血性改變並不可逆性病理變化,遂決定手術治療。診斷:1.頭面部、胸腹、肢體多處皮膚裂傷;2.急性顱腦損傷並腦挫裂傷,腦外傷後遺症;3.左胸第9肋骨骨折並雙側胸腔積液;4.閉合性腹部損傷並腸繫膜上動脈斷裂、失血性休克;5.腹腔碾挫傷並粘連性腸梗阻、缺血性腸段萎縮:6.損傷性非結石性化膿性膽囊炎;7.急性應激障礙。
暴力直接、反覆施予腹部,造成腹膜、胸膜、腸管及腸繫膜廣泛嚴重的碾搓性損傷,不同於一次性暴力衝擊致傷的侷限性損害。文獻報道,當腹腔內臟器受到損傷或發生炎症以後,大量纖維素滲出,一般於三小時後即可形成纖維性粘連,而粘連的程度取決於漿膜的光滑和完整性。如創面粗糙則形成粘連嚴重,另一方面也取決於局部組織缺血狀態,因缺血而有新生血管向缺血部位生長以致形成粘連。本例病程經過反映了兩方面的因素:首先是暴力碾搓損傷腹膜、網膜、腸管和腸繫膜,其次腸繫膜血管斷裂結紮造成階段性小腸缺血性損害,漿膜缺血性損傷在傷後短時間內探查手術而必定無陽性發現,而後2-3周,損傷的病理結果導致粘連、梗阻的臨牀結局。突發暴力致傷,且經過多次手術創傷及腦功能損傷往往導致精神-神經功能異常,該病例歷經昏迷-燥煩-認識異常過程,早期的鎮靜治療及後期心理護理、家屬陪伴、鎮靜鎮痛類藥物的合理應用,以及心理醫師的疏導均對病人的身心健康恢復甚有益處。
特定條件下的暴力性直接、反覆的閉合性腹部損傷,除急性腹腔臟器損傷的救治外,還應高度注意由於碾搓致炎症反應、增生引起腹腔漿膜面廣泛、嚴重纖維性粘連形成過程的病理生理和臨牀表現。治療過程中不僅急救還應防範繼發併發症出現和對應的預防措施,這些都是臨牀醫師們面臨的新課題。
案例二、
某男,36歲,平素體健。某年凌晨,在一公共場所站立不穩順勢倒在樓梯上,被人在背部連踩數腳後即不省人事。急診120當場後發現傷者呼吸停止,意識喪失,體溫調節功能喪失,全身紫紺,後經呼吸機維持呼吸後,紫紺緩解,一直未出現意識、自主呼吸及體溫調節,醫院診斷爲腦死亡,三天後心跳停止。屍表檢驗;1、全身及頭部散在皮下出血。屍體解剖:1.冠狀切開頭皮全層,右顳部檢見4cm×2cm頭皮下出血,右額部檢見1cm×0.3cm皮下出血,右側顳肌檢見範圍爲4cm×3cm的出血區,顱蓋骨未見骨折。硬膜外、硬膜下未見出血及血腫,蛛網膜下腔廣泛性出血。腦幹於延髓腦橋溝處離斷,並伴有出血;雙側小腦扁桃體部分缺損,並形成枕骨大孔疝;側腦室積血;顱底未見骨折;2.腦幹於中腦與腦橋之間腹面中間橫斷大於1/2,於橋腦與延髓之間完全斷裂,斷裂處見有出血;3.頸部皮下、肌層未見出血,舌骨未見骨折。胸部肌層未見出血,肋
骨未見骨折。胸腔未見積血、積液。心包未見破損,心包腔可見少量淡黃色液體。心臟、主動脈、肺動脈、冠狀動脈未見異常。氣管、支氣管內未見異物,雙肺未見異常;4、腹腔未見積血、積液,左腎包膜挫傷出血,範圍爲2cm×1cm,餘腹腔各臟器均未見損傷,胃內檢見約80ml黃色食糜,胃粘膜未見出血;5.沿死者背部縱行切開皮膚,於脊柱正中平肩胛骨下角處檢見3cm×2cm肌肉出血。病理檢驗(鏡下觀):1、延髓、橋腦斷面處腦組織:斷面表面組織不平坦,個別腦實質凹凸不平,表面出血,斷面下腦實質網狀水腫,血管充血,個別神經元變性、周圍小膠質細胞衛星樣圍繞,局竈區域纖維斷裂;2、小腦:腦實質未見明顯病變;3、大腦:腦實質蛛網膜下腔出血,腦實質未見明顯病變,側腦室腔面見出血。衣物檢驗:死者上衣背部見有數個鞋印。
一般來說,腦幹損傷的常見機理有:(1)頭部受鈍性暴力作用,腦在顱內做直線加速或直線減速時,可使腦幹與顱底斜坡、枕骨大孔或小腦天幕遊離緣發生碰撞;(2)腦做旋轉運動時,由於腦幹與大腦之間產生剪切力而可使腦幹撕裂、扭曲,其內血管也可因此破裂出血:(3)枕部受外力直接打擊時,通過力的傳導或(和)骨折片的移位,也能直接引起腦幹損傷;(4)頸部受外力作用發生過伸運動或揮鞭樣運動時,可導致橋腦與延髓,或中腦與腦橋之間斷裂。通常情況下,背部被踩踏不會導致腦幹損傷。在屍體解剖過程中,發現死者腦幹斷裂時,大家都對腦幹斷裂是怎樣形成的陷入了困惑。經過詳細的現場勘驗,屍體檢驗及調查得出死者系被人踩踏背部致腦幹損傷死亡。主要理由頭部被固定於樓梯拐角處,背部被踩踏時,通過力的傳導作用,使頸部產生過伸運動,因而產生剪切力使橋腦與延髓完全斷裂,中腦與腦橋之間部分斷裂腦幹斷裂使整個脊神經系統與大腦的聯繫喪失,立即喪失運動能力。
2010年11月22日是柬埔寨爲期3天的傳統節日送水節的最後一天，當時全國各地約有300萬人涌向金邊觀看在王宮前的洞裏薩河上舉行的龍舟大賽以及在金邊鑽石島等地的慶祝活動。當地時間23時左右，通向鑽石島的一座橋樑由於大量的人羣擁擠過橋，橋體出現晃動，人羣中一聲“橋塌了”的喊叫造成人們的恐慌，導致秩序混亂，人們互相擁擠踩踏在一起。當局派警察維持秩序，用催淚彈驅散人羣，不但沒有解決問題，反而使現場更加混亂，加大了人員傷亡，最終導致死亡378人，受傷755人的慘劇。不少人情急之下跳進河中才得以生還，有幸存者表示，自己是在混亂中跌倒後被人拉起來，才倖免於難。2010年11月29日，新疆阿克蘇市的一所小學校又發生踩踏事件。29日中午12時許，正是學校課間操時間(烏魯木齊與北京有2個小時的時差，北京時間10時)，阿克蘇第五小學的學生們下樓至樓梯口時發生擁擠，在教學樓二樓通往一樓狹窄的樓梯上，前面的學生摔倒後，後面的學生衝下樓梯引起踩踏，致使鐵製的樓梯扶手被擠歪變形，造成大量學生被擠傷、摔傷，123名學生被送往阿克蘇地區第一人民醫院進行救治。其中，41名住院學生中有1人因臟器嚴重受損報病危，有6人重傷，另有34人爲輕傷。2004年元宵節發生在北京密雲燈會踩踏事故，死亡37人的慘痛教訓，時隔數年仍然記憶猶新。爲了避免踩踏事件的重複發生，應提前採取措施進行預防。一旦事件突發，啓動應急預案進行現場疏導、現場急救，最大限度地減少人員傷亡和損失。踩踏事件易發因素
1.踩踏致傷通常發生於空間有限、人羣相對集中的公共場所，如足球場等體育場館、燈會等娛樂活動場所、室內通道或樓梯、影院、酒吧、夜總會、宗教朝聖的儀式上、彩票銷售點、超載的車輛、航行中學校踩踏事件的輪船等。這些場所本身都隱藏着潛在的危險因素，再加之管理不善，極易造成人羣騷動，秩序混亂，人流四面擁擠，一旦有人跌倒，更易被其他人踩踏致傷。
2.踩踏事件易發地形，如拱形橋、樓梯拐角、光線不良的狹窄通道、複雜地形等。
3.踩踏傷大多源於意外事故或突發事件，不管是自然災害還是事故災難，往往造成大批的人員傷亡。在現場，人們一個疊一個跌倒擠壓受傷，跌倒的人無力站起來而加重損傷。有時人羣像疊羅漢一樣，有數層高，被壓在最下面的人傷亡最嚴重。踩踏傷的傷害特點踩踏傷的傷情與受到踩踏用
力的部位有關。實際上，踩踏傷造成的內傷比外傷多。很多傷員表面並無傷口，但是內傷很重，發生昏迷、呼吸困難、窒息等嚴重情況，危在旦夕。
1.胸部受到踩壓，傷者發生窒息，空氣不能由肺內排出，胸腔壓力驟然升高，引起上半身毛細血管擴張破裂，造成頭面部、頸部、肩部、上胸部皮膚點狀出血，如同玫瑰疹子一樣。胸部受踩踏後，可合併肋骨骨折、氣胸、血胸、心臟或肺挫傷，導致呼吸突然停止死亡。
2.頭面部受到踩踏，頸部皮膚大片紫紅斑，肩部、上胸部針尖大小皮下出血點，皮下淤斑，可引起眼結膜出血，耳鼻出血、耳鳴或鼓膜穿孔引起耳聾，還可引起視力減退、失明。踩踏傷的預防與避險
1.組織大型集會時，組織者要做好應急準備，制訂緊急應對措施，必要時限制人流，杜絕踩踏事件發生。2010年7月25日發生的德國音樂節踩踏事件，就是在只能容納20萬人的場地涌進100多萬人造成的。
2.中小學校因學生集中流動且年齡小，遇上易發因素就極易發生踩踏事件，所以應該利用各種形式，有針對性地進行宣傳教育，杜絕類似事件的發生。
3.公共場所如果發生人羣騷動，秩序混亂，應有人立即組織疏散引導，組成“人牆”，有序疏散，並維持秩序。
4.已被裹挾到擁擠的人羣中時，切記與大多數人的前進方向保持一致，不要試圖超過別人，更不要逆行，避免被絆倒。在人流中行走腳下要敏感些，千萬不能被絆倒，遇到臺階或樓梯時，儘量抓住扶手，防止跌倒，避免自己成爲踩踏事件
的誘發因素。
5.發生火災、地震等災難時不能盲目地隨人流奔跑逃生，以免被擠壓踩踏致傷。在人羣中，遇到混亂局面，個人應儘量避開人羣，向人流少或不同的方向疏散。此時，可用兩肘撐開平放在胸前，形成一定的空間，以此保護胸部的肺、心臟不遭擠壓。
6.如果被推倒或已被擠壓在地，又無法站起來時，一旦人羣從身上踩踏而過，是最危險的。這時應設法靠近牆壁，身體蜷成球狀，雙手在頸後抱住後腦勺，雙肘撐地，使胸部稍稍離開地面，即使肘部磨破出血，也不改變姿勢。如有可能，最好抓住一件牢靠的物體。面對混亂的場面，良好的心理素質是順利逃生的重要因素，爭取做到遇事不慌，否則大家都爭先恐後往外逃的話，可能會加劇危險，甚至出現誰都逃不出來的嚴重後果。
7.發現前面有人跌倒，應馬上停下腳步，同時大聲呼救，儘快讓後面的人知道前面發生什麼事情，人員擁擠特殊地形否則後面的人羣繼續向前擁擠，就非常容易發生擁擠踩踏事故。同時，要及時採取保護已倒下人的措施：由一人或幾人迅速組成保護區或“人牆”，圍住跌倒的人，使其立即站起來，以免踩踏致傷。
8.當帶着孩子遭遇擁擠的人羣，最好抱起孩子，避免在混亂中受傷。在歷次的踩踏事件中，兒童婦女被傷害的比率很高。踩踏傷現場急救原則
1.發生踩踏的羣體傷害，必須立即向“120”急救中心報告並向政府部門報告，以便展開有效的現場急救。
2.首先保證現場環境安全，在維持好秩序的情況下開展急救。因爲在踩踏傷的現場，人壓人，人擠人，要想救人，存在極大的困難。出現大量人員傷亡時，應先救重傷員。
3.現場急救時，一般不應隨便移動傷員，而是就地評估傷勢進行現場急救。但是在踩踏事件現場，人羣相互擠壓在一起，不利於評估傷勢和進行急救。因此，要首先解除擠壓，即要把壓在上面的傷員移開。這時，就要注意在移動傷員的過程中一定要防止傷員的傷勢加重。搬運時，可採取如圖所示的“水平搬擡法”。對於懷疑頸椎損傷的傷者，應注意保持頭頸與軀體的中立位，不要使頸部扭曲和屈曲。
4.對於踩踏傷來說，最重要的是窒息和呼吸停止的急救。其具體做法是：把傷員從危險中解救到相對安全的地方後，即檢查有無意識反應，即大聲叫喊並拍打傷者肩膀，同時觀察有無呼吸。如果無意識反應，說明傷勢嚴重。這時，首先要幫助傷者開放呼吸道，並且使空氣流通，有條件的話，可給予及時的吸氧。如果既無意識反應又無呼吸，說明已死亡，應立即進行現場心肺復甦。先進行胸外心臟按壓，然後進行口對口人工呼吸，堅持做下去，直到交給醫務人員爲止。
5.對於存活的傷員，初步檢查傷勢，進行止血、包紮、固定。
胸部外傷導致呼吸困難或反常呼吸的傷者，往往是多處多段肋骨骨折。此時，可用毛巾、三角巾等包紮胸部進行臨時固定，儘快送醫院處理。
對於主流的人流調度方法包括基於距離算法的人流調度方式、基於神經網絡算法的調度方式和基於蟻羣算法的調度方式。其中，以距離和方向爲基礎的調度方法是最爲熱門的方式，平均起高效性和易用性，成爲衆多研究的首選。當今的各種活動的現場環境相對比較複雜，在人員密集區域中一旦發生踩踏事件將造成人流信息的無序化變化，人流密度和運動方向具有極強的非線性和突變性。傳統的以距離和方向爲基礎的疏散路徑誘導方法僅僅是針對有序的、平穩的人流密度變化進行疏散路徑選取，一些非線性和突變性的人流信息不能在誘導模型中得到充分的反應，一旦大規模踩踏事件發生，會發生人流的無序流動，在小區域中，人流密度和人流方向都會發生非線性較強的突變，這是由於突變性的存在，誘導模型的穩定性會被嚴重破壞。造成各種疏散的手段和措施失效，不能很好的完成踩踏事件當中完成人員的快速準確疏散。
爲了避免上述問題，一種基於突變人流誘導的快速疏散模型。在傳統模型的基礎上，引入人流方向突然變異算子和人流密度變異算子，將踩踏事件中人流的密度和方向突變的非線性充分考慮進模型，結合方向和密度變異的因素，提取局部區域人流突變參數，並將其反饋到誘導控制端，從而提高疏散速度和準確性。
