空軍總醫院神經外科周巖副主任
對於垂體腺瘤的手術治療，目前全世界的醫生採用微創經鼻蝶入路，這可以完成絕大多數垂體腺瘤的切除。入路是一樣，但是操作方法有兩種，一種是在顯微鏡下完成操作，另一種是在神經內鏡下完成。孰優孰劣，目前主要是根據手術醫生的個人經驗和操作的熟練程度。結合文獻內容，淺談自己的個人體會。
【兩種術式手術入路的解剖差異】
顯微鏡下和神經內鏡下垂體瘤切除術基本手術入路相似，均通過鼻腔進入蝶竇，咬(或磨)除蝶竇前(下)壁，進入蝶竇內清除相應的蝶竇分隔和黏膜組織，確定中線，暴露鞍底進行相應手術操作。但兩種術式又各有特點。
1.從進入蝶竇的方式看：顯微鏡是在擴張器輔助下通過撕裂蝶竇前壁與鼻中隔根部轉折處，將鼻中隔推向對側，從而找到蝶竇開口進入蝶竇;而神經內鏡是通過不斷填塞棉條進入蝶篩隱窩，在中上鼻甲間的蝶篩隱窩內找到蝶竇開口進入蝶竇。
2.從暴露範圍看：顯微鏡一般暴露的解剖範圍前方至直回，側方至頸內動脈海綿竇段，後方至基底動脈末端。神經內鏡由於鏡頭角度的變化，神經內鏡可提供更廣的術野，內鏡暴露的解剖範圍前方至視交義，側方至海綿竇外側壁，後方至基底動脈末端。
【我的體會】
——單純從進入蝶竇的方式來看，不論是從路徑，還是從解剖結構損傷程度來看，兩種方法沒有太大區別。但是顯微鏡下入路速度更快。而對於暴露範圍而言，神經內鏡就具備了較大的優勢。可以利用不同角度的神經內鏡，顯露更大範圍的結構，更爲徹底的切除腫瘤組織。
——正是由於神經內鏡可清晰觀察病變組織及其周圍結構，通過不同角度的內鏡觀察顯微鏡下看不到的視野死角，因此，術後腦脊液漏發生率神經內鏡低於顯微鏡。
——神經內鏡也有缺點。神經內鏡視野下是二維影像，缺乏三維視覺深度，操作過程中容易造成對鞍旁結構和海綿竇的強行擴張，導致血管損傷。爲了避免二維影像視覺的不適，需要手術醫生進行專項操作訓練。術前應仔細複習影像學資料，分析腫瘤與海綿竇、頸內動脈海綿竇段之間的關係，必要時術中可行超聲多普勒進一步確認頸內動脈走行，在一定程度上可避免發生血管損傷。
——至於其他併發症的發生率，如尿崩症、視力視野變化、下丘腦損傷等，兩種方法並沒有太大的差別。
【腫瘤全切率和激素緩解率的比較】
腫瘤全切率和激素緩解率是醫生和病人最關心的問題：文獻中的部分研究提示，應用神經內鏡可明顯提高腫瘤全切率和術後激素緩解率，但大樣本統計分析顯示兩種術式在腫瘤全切率和激素緩解率方面無明顯統計學差異。經蝶竇垂體瘤切除術腫瘤全切率爲65%~70%，術後激素緩解率爲70%~80%，因此，在提高腫瘤全切率、增加術後激素緩解率方面神經內鏡並未表現出明顯優勢。
【視力視野恢復率比較】
其次，醫生和患者關心的問題就是症狀的改善率，多數患者的症狀是視力視野問題。垂體瘤病人術後視力視野的恢復受發病年齡、術前視野缺損程度、腫瘤大小等因素影響，大多數病人經手術治療後，視力和視野可得到不同程度改善。但無證據表明手術方法的選擇可影響病人術後的視力視野的恢復。
【住院時間和手術時間比較】
在術後病人的住院時間方面，神經內鏡表現出明顯優勢，可明顯縮短病人住院時間。神經內鏡術後病人的平均住院時間爲3~4d，明顯少於顯微鏡(5~8d)。由於對手術時間定義不同，各家報道的手術時間不盡相同。這主要與手術醫生的操作熟練程度直接相關。
【手術操作舒適度和自由度比較】
各有利弊。
——顯微鏡可提供三維視野，能清楚顯示術野結構，雙手操作使止血容易且可靠，容易保持清晰術野;但由於其景深小、管狀視野、深部照明差等限制，存在手術盲區，容易導致腫瘤殘留和術後併發症發生。
——神經內鏡可提供範圍更廣、照明更佳的術野，解決顯微鏡手術盲區的問題;同時神經內鏡的多角度變化可在切除腫瘤的同時減少併發症的發生。神經內鏡不需破壞鼻腔的正常結構，這也是與顯微鏡最重要的區別，但神經內鏡可供操作空間有限，內鏡和器械在狹小的空間相互干擾增加操作難度，鏡頭易受到血液和霧氣影響，止血相對困難，且圖像缺乏三維的深度和層次感，易使術者造成誤判。
神經內鏡手術是否可替代顯微手術成爲新的垂體瘤治療標準方法?
【個人觀點】神經內鏡作爲腫瘤切除的輔助技術，可以大大彌補顯微鏡下手術的缺點。兩者的結合可以優勢互補。
