承載公衆巨大期望的新一輪醫改，能夠填平基層就醫的窪地，讓更多的錢德敏們，在身邊的醫療機構就能看得起病、看得好病嗎
從52歲開始，錢德敏會不時感受到死亡的陰影。
錢德敏是貴州省畢節市岔河鎮雙華村村民。她告訴《瞭望》新聞週刊，她經常暈倒，“每次暈倒了，都不知道下一次眼睛還能不能睜開。”
錢德敏反覆暈倒，是因爲她患有心律失常。心律失常導致猝死的概率非常高。醫學研究認爲，對心律失常患者而言，唯一有效的治療手段就是植入心臟起搏器。
像錢德敏這樣的心律失常患者，中國每年新增30萬~50萬人，其中僅有3萬~5萬人能夠接受植入心臟起搏器治療。
中華醫學會心電生理和起搏分會主任委員、阜外心血管病醫院心律失常中心主任張澍說：“中國的心臟起搏器治療嚴重不足。”
張澍舉例說，中國的人口是美國的4倍多，心律失常的發病率跟美國基本一致，但美國每百萬人口安裝心臟起搏器的數量爲近1000臺，中國只有31臺，不到美國的1/30。
是什麼阻礙了患者接受這唯一有效的心臟起搏器治療?在心臟起搏器治療“嚴重不足”的背後，現行醫療保險政策有何缺憾?
唯一有效
錢德敏這種反覆暈厥的生活，從2008年一直持續到2011年。
她也曾求醫問藥。因爲即便沒有暈倒，錢德敏也經常感覺“沒有力氣、腳發軟、說話久點都不行，連飯都做不了”，錢德敏在外打工的丈夫不得不辭工回家照顧。
然而，看病的結果讓錢德敏和家人非常無奈。“醫生講我這是心臟病，不好治，很花錢，我就不想治了，覺得不舒服了，就去打點吊針、吃點中藥。”錢德敏說。
在貴陽醫學院附屬醫院心血管內科主任吳立榮看來，錢德敏的這種疾病應對，其實是在“走彎路”，疾病風險非常大。“好多患者得了這個病，裝不起心臟起搏器，又想緩解症狀，常常是有病亂投醫，甚至搭進去半個心臟起搏器的錢卻對疾病沒有任何改善。”
據吳立榮介紹，錢德敏屬於心律失常中的心動過緩，導致其心動過緩的原因則是三度房室傳導阻滯。
一般而言，正常人的心臟每分鐘搏動60~100次，如果心臟由於某些地方出現問題，導致傳導系統發生異常，如電信號發放停止或延遲、傳導紊亂或傳導速度有異常等等，都可以引起心臟正常節律的改變，形成心律失常。心律失常主要分爲兩類：心跳過快和心跳過慢。心跳過慢又可分爲兩類，即病態竇房結綜合徵和房室傳導阻滯。
吳立榮說，心跳過慢的直接後果是心臟向全身的泵血量大大減少，其症狀除包括心慌、胸悶等典型心律失常的症狀，也包括一些血液循環不好的症狀，如手腳冰涼、面色蒼白、眼睛發黑、頭暈等。相較於這些症狀對生活的困擾，其可能導致的突發性意識喪失、心臟停搏、暈厥等將嚴重危及生命。
“對心跳過慢而言，傳統的治療方法包括藥物療法和心臟起搏器療法。但藥物療法只應用於緊急情況或者臨時挽救生命，劑量要求極其嚴格，且可能出現副作用，不能長期服用。換言之，這種病靠吃藥是治不好的。目前國際上公認的治療心跳過慢的最好方法，就是心臟起搏器治療。”吳立榮說。
心臟起搏器是一種由電池和電路組成的脈衝發生器，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節律地跳動。心臟起搏器被譽爲生物醫學工程領域的一大奇蹟。統計顯示，自1960年世界上第一臺心臟起搏器被植入患者體內，全球已經有三百多萬患者接受了心臟起搏器治療。
吳立榮評價說：“這一手術非常安全，而且在植入心臟起搏器後，絕大多數患者可以恢復植入前的日常活動，生活質量大大改善。”
“並不算昂貴”
記不清是在第幾次暈倒之後，錢德敏被家人送到畢節地區醫院。醫生給她的建議即是安裝心臟起搏器。
錢德敏對心臟起搏器沒有概念，卻牢牢記住了這個治療的費用——五六萬元。“醫生說心臟起搏器本身的費用大概是2萬～4萬元，各種檢查、藥物、住院的費用還得一兩萬。”
這對家庭年收入僅2000元的錢德敏來說無異於天文數字。錢德敏再次打算放棄。
然而奇蹟出現了。“有醫生給我打電話，說我的症狀非常典型，符合救助條件，大部分的費用都可以免除。”錢德敏說。
本刊記者獲悉，這個救助行動是指民盟中央、中華醫學會心電生理和起搏分會、美敦力公司等聯合發起的“同心健康心動畢節行”，由美敦力公司投入100萬元，計劃在3年中救助15名患者。
吳立榮就是在這個救助活動中認識了錢德敏，併成爲錢德敏的手術醫生。
吳立榮清楚記得那是在2011年6月5日。“當時我正在醫院查房，接到電話說畢節當地有一位患者的適應症非常明確，並且病情兇險，昏倒在診室，心臟已經停跳，好不容易纔搶救過來。我馬上決定去畢節看看。結果發現，病人是三度房室傳導阻滯，這屬於心臟起搏器的絕對適應症。”
吳立榮等醫生，就在畢節地區醫院的手術室裏，用畢節醫院剛剛添置、還不曾使用的X光機，爲錢德敏植入了一臺心臟起搏器。
手術非常成功。錢德敏說：“裝了心臟起搏器之後，我就沒再跑過醫院，不但能做飯，還能幹點農活。”
錢德敏獲得救助、免費接受植入手術尚是個案。本刊記者瞭解到，目前一個具備基本功能的單腔起搏器費用約爲2萬元，植入手術等的總費用約3萬元。
四川大學華西醫院心臟內科主任黃德嘉說，“從衛生經濟學的角度，植入心臟起搏器對治療心律失常是一種非常值得的治療，該種治療辦法的成本效益比非常高。”
黃德嘉說，心律失常的患者，如果不安裝心臟起搏器，可能有一半人將發生猝死。
張澍主張換一個角度審視植入心臟起搏器的費用：“心臟起搏器看似一次性投入比較大，但平均能夠使用10年，一年也就花費兩三千塊錢，那麼這個治療並不算昂貴。”
不過張澍也提示，這筆錢對一些貧困患者來說，仍然是巨大的經濟負擔。“光靠患者家庭自己籌集、光靠企業愛心捐助顯然不夠，還迫切需要政府通過醫保等政策安排從根本上解決問題。”
醫保現實
錢德敏告訴本刊記者，她在2007年加入了當地的新型農村合作醫療。根據貴州現行報銷政策，如果在當地縣醫院治療，她能按70%報銷，如果去市醫院治療，報銷比例將降至50%，如果去貴陽治療，則只能按30%報銷。
吳立榮認爲，依據目前的醫保報銷政策，城鎮職工等羣體，由於收入水平相對較高、報銷比例相對較大，一般都能支付植入心臟起搏器的治療費用，“但對農村患者來說，這個報銷政策就有問題，因爲很多病，特別是大病，基層醫院往往治不了。倘若層層轉診到能治病的市醫院、省醫院，由於報銷比例非常低，而且交通、陪護、生活等都是不小的開支，顯然農民治不起，那他很可能就放棄治療。”
正是出於爲貧困患者節省費用、培養當地基層醫生等的考慮，吳立榮選擇下到畢節地區醫院進行手術。
昆明醫科大學第一附屬醫院心內科主任郭濤也曾應張澍之邀，到騰衝市爲2名貧困患者免費實施心臟起搏器的植入手術。他對本刊記者說，新型農村合作醫療對一般的小病還是起到很大作用，因爲農民以前是不看病的，他們有了病就拖，實在拖不過去纔去醫院住兩天。“這個‘住兩天’，並不是真的追求把病治好，更多帶有‘最後一站’的意思，就是說到了住院這一步，治療也就到頭了，是生是死聽天由命。這是一個非常低檔的求醫狀態。”
郭濤表示，雲南省的新農合報銷政策同樣是階梯狀的，越到上級醫院報銷比例越低，轉院意味着要多花錢，那麼在現行報銷政策下，由於新農合能夠報銷的費用太少，導致很多農村患者一直未能接受植入心臟起搏器的治療。
郭濤認爲，新農合還存在不報銷進口心臟起搏器的問題。他解釋說，新農合爲了減少費用開支，對使用進口心臟起搏器、進口支架等醫療器械的患者，一律不報銷。但就心臟起搏器而言，實際目前只有一種國產品牌，而且純粹的國產心臟起搏器尚處於起步階段，其質量、性能、售後技術服務等，都與進口心臟起搏器存在差距，而且整套費用算下來也並不比使用進口心臟起搏器便宜。“說實在的，醫生和患者都有顧慮，我們不太敢隨便給患者使用還不太成熟的國產心臟起搏器，因爲一旦出現問題，植入後發現不可靠，那可能是要打官司的。”
吳立榮說，目前貴陽在報銷心臟起搏器時，對低檔產品和高檔產品採取同樣的報銷比例，這種報銷政策顯然對經濟條件好的人羣更爲有利。“這就好比大家都去飯店吃飯，吃海鮮的和吃米飯的都是同等比例報銷，那肯定是對吃海鮮的人有利。”從這個意義上，吳立榮主張對心臟起搏器實行階梯報銷政策，“越是使用低檔心臟起搏器的，報銷比例應該越高，甚至可以全額報銷，而越是使用高檔心臟起搏器的，其自付比例則可以相對提高。這樣就可以在財力有限的情況下，讓政策更傾向於經濟條件比較差的人羣。”
在郭濤看來，一些地方的醫保部門對心臟起搏器實行單病種報銷政策也存在考慮不足的問題。他舉例說，目前有醫保部門把心臟起搏器的治療費用進行包乾，按每例報銷2.3萬元的金額與醫院結算，超過部分不予支付，甚至要處罰醫院。那麼，醫院就會罰科室，科室就會嚴格控費，結果爲難的還是病人。
“醫保部門總是說，有的心臟起搏器治療花費到三四萬元也沒關係，因爲費用有多有少，拉拉扯扯總價就能夠下來。但植入心臟起搏器的治療對此並不適用，第一，該治療被列入單病種，它就沒辦法跟其它花費少的疾病平衡;第二，如果是在心臟起搏器內部來平衡，實際情況是，2.3萬元的心臟起搏器基本已經是最便宜的了，其他的心臟起搏器可能更貴，這還未包括圍手術期產生的其他合理費用，所以同樣很難實現總額平衡。”
郭濤說他經常被這個問題搞得頭昏腦脹。比如，在病情需要但醫保肯定不會支付的情況下，醫生就會跟患者解釋部分費用需要自付，有的患者能夠接受自付，但也有患者術前同意，事後又反悔，不肯履行當初部分費用自付的承諾，去找醫保部門告狀。一旦這種情況發生，通常醫保部門就會讓醫院向患者退費，並對醫院罰款，讓醫生非常被動。
“醫保部門其實非常介意醫療費用，但它並不表現給患者，只是把壓力施加給醫生。我們醫生的職責是救死扶傷，本來根本就不該管治療費用的事，但現實是醫生都成了賬房先生，而且好些賬根本擺不平，這讓我們非常痛苦。”
安徽樣板
在心臟起搏器的報銷政策上，安徽走在了前列。
安徽省立醫院心內科主任嚴激告訴本刊記者，安徽省的心臟起搏器報銷政策，也經歷了一個不斷調整的過程。比如，一臺10萬元的植入式心律轉復除顫器(類似心臟起搏器的一種植入器械，用於治療心動過快，預防心臟性猝死，簡稱ICD)最初可以報銷90%，現在由於需要植入的患者增多，報銷比例調整爲70%，但仍屬於全國較高的報銷水平。預計在不久的將來，醫保可以對單腔心臟起搏器報銷2萬元，對雙腔心臟起搏器報銷4萬元。
嚴激表示，安徽之所以在心臟起搏器的報銷比例上位居全國前列，是因爲該省醫保部門在制定政策時實地調查、實事求是，深入瞭解分析哪些疾病是重大疾病，哪些重大疾病的治療方法療效確切、費用明晰等，然後才公佈報銷政策。此外，安徽還把心臟起搏器手術放到市級醫院，支持新農合參保農民在市級定點醫院接受植入手術，並享受當地最高報銷比例。
安徽的經驗讓張澍非常感慨：“醫保對重大疾病的遴選一定要講科學，要通盤考慮疾病影響的人羣、疾病的治療效果、社會的支付能力等因素。可以想象，如果政策制定得不夠公平、合理、科學，而只是行政指令式的，那一定會帶來問題。比如單病種的問題，如果不經過科學測算就一味限制醫生處方行爲，那無異於把病人的不滿轉嫁到醫生身上，加劇已經緊張的醫患關係。”
在張澍看來，目前不同疾病的治療程度非常不均衡，僅從心臟病的角度看，中國的支架量使用已經是全球第二，但植入心臟病起搏器的數量卻排在世界的倒數行列。
據張澍瞭解，心臟起搏器在很多國家被列入全額報銷序列，一是因爲它確實能夠救命，二是與其他一些疾病相比，植入心臟起搏器的治療花費效益比最優。比如透析、腫瘤等疾病，其治療花費也不少，但治療效果和患者生活質量改善等，都不是特別顯著。
從這個意義上講，張澍力主醫保要對具備基本功能的心臟起搏器治療給予更高的報銷比例，長遠看，更應借鑑現有的基本藥物制度，建立基本醫療器械制度，對那些最基本的醫療器械給予全保。“就像治療疾病的藥和保健功能的藥要區別對待，對基本醫療器械也要加大報銷力度，而最基本功能的心臟起搏器就應當進入基本醫療器械，以便貧困患者能夠通過醫保用得上救命的療法。”
從心臟起搏器治療“嚴重不足”中，張澍再次捕捉到城鄉衛生資源不夠公平的矛盾。張澍說，雖然國家這些年進行了大量投入，不少基層醫院的面貌大有改善，但在不少基層醫院，仍然存在缺乏治病條件的問題，有的地方具備了治病的條件，但又沒有足夠多的、能勝任的醫生。
“其實，植入心臟起搏器的技術難度，還算是介入手術中比較簡單的，”張澍說，“但放眼全國，能夠獨立開展這一手術的醫生，大概只有2000人，這個數量遠遠不能滿足基層羣衆的就醫需求。”(張冉燃)
