今年起,參保人在無責任人情況下發生意外傷害等四類情形,發生的醫療費用可納入醫保報銷範圍,按照社保住院待遇標準支付。少兒因意外傷害發生的門診醫療費用每年最高可報2000元。日前,青島市出臺社會醫療保險意外傷害保障管理辦法,進一步細化了醫保意外傷害保障對象、支付範圍和申辦流程等內容。
範圍:四種意外傷害納入醫保報銷
哪些意外傷害導致的醫療費用可納入社會醫療保險報銷範圍?《辦法》對此作了進一步細化。一是參保人在無責任人情況下發生的意外傷害;二是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行爲導致參保人傷害的刑事或治安案件,經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的。
如果參保人發生的意外傷害符合上述規定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫療費用不予報銷:一是除以上規定第三、四項外,應當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行爲的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及僞造外傷醫療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架鬥毆、醉酒滋事等違法行爲所致的;四是機動車道路交通事故;五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應當由公共衛生負擔的;七是在境外發生的醫療費用。
待遇:少兒發生意外超百元可報銷90%
參保人因意外傷害發生的住院醫療費用,由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。
少年兒童、大學生因意外傷害發生的門(急)診醫療費用,社會醫療保險統籌支付範圍內超過100元以上的部分,由基本醫療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受獨生子女待遇的少年兒童,基本醫療保險基金支付比例增加5個百分點。
社會醫療保險意外傷害的定點醫療機構、用藥範圍、醫療服務項目範圍、醫療服務設施範圍,按照青島市社會醫療保險有關規定執行。
流程:住院48小時內抓緊填表申辦
參保人因意外傷害需在本市住院,申報手續該如何辦理?根據《辦法》,參保人應在住院48小時內(節假日順延),填寫《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》並辦理住院聯網申報手續。定點醫療機構醫保辦對參保人填寫的《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》確認後,上傳意外傷害發生經過和病情摘要等信息。社會保險經辦機構對定點醫療機構上傳的意外傷害申請進行網上審覈,提出初審意見。如需參保人提供相關材料進一步審覈的,參保人或其委託人應在收到上報材料要求3個工作日內,攜帶相關材料到社會保險經辦機構辦理意外傷害複審手續。
本市住院的意外傷害醫療費用,經社會保險經辦機構覈准後,實行聯網結算。
補充:校方責任險先理賠醫保來補差
符合校方責任保險的意外傷害醫療費是否納入醫保報銷?
《辦法》規定,符合校方責任保險的,需要先申請校方責任保險理賠。理賠結束後,攜帶門(急)診病歷、住院病歷複印件、費用匯總明細、有效票據複印件和校方責任保險理賠單原件到社會保險經辦機構或其指定部門辦理報銷手續。校方責任保險按照有關規定優先給予賠償後,賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。
六種情形需到參保所屬地社保機構辦理
1、少年兒童、大學生因意外傷害發生的門(急)診醫療費用;
2、在異地發生的;
3、經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害,責任人按有關法律法規先行賠償後,由參保人承擔責任部分的;
4、因他人違法行爲導致參保人傷害的刑事或治安案件,經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;
5、其他經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的;
6、欠費補報的。
