受訪專家：南京鼓樓醫院感染科副主任醫師嚴曉敏
感染科醫生在門診時，聽到最多的一句話是：“醫生，我發燒了。”小到感冒咳嗽，大到昏迷腦炎，多數人都有過體溫異常升高的經歷，臨牀醫學的標準名稱是“發熱”。在所有的發熱待查類疾病中，有10%的病因至今無法明確。今天，我們就來聊聊發熱這個臨牀醫學上最常見的“小”問題。
發熱不是病，高熱要人命
發熱不是病，而是一個症狀——比正常體溫高。但醫學上並沒有“正常體溫”這一說。所謂“正常體溫”是一個數值區域。
正常成人口腔溫度(舌下測溫)是36.3~37.2℃，直腸體溫比口腔體溫高0.4℃，腋窩溫度比口腔溫度低0.2~0.4℃，肛溫最能接近體溫。正常體溫在不同個體之間略有差異，且受機體內外因素的影響而波動，比如，下午體溫較早晨稍高，早晨6點最低，午後4~6點最高。高溫環境下劇烈運動、勞動或進餐後體溫會略升高，老年人體溫低於青壯年，女性月經前及妊娠期體溫稍高於正常。
我們通常認爲口溫高於37.3℃，肛溫高於37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃時即稱爲發熱。以口腔溫度爲標準，37.3～38℃爲低熱，38.1～39℃爲中等度熱，39.1～41℃爲高熱，41℃以上爲超高熱。
當體溫改變與常溫相差3~5℃左右時，對人體大多數功能的影響並不顯著。發熱是人體防禦疾病的一種反應，但高熱對各器官組織皆能產生一定影響，對神經組織損害尤爲明顯。體溫超過42.5℃時，可導致腦細胞不可逆的損害。
體溫持續不退，已成醫學挑戰
在很多人看來，發熱不過是個小問題。但事實上，發熱，尤其是長期不明原因的發熱，是各科臨牀醫生經常遇到的棘手難題。導致發熱的原因很多，涉及的病種常常不下數十種甚至上百種。小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤，都可能會導致發熱。有些發熱原因易查，有些發熱原因在短時間內很難明確。
醫學上把熱程在2周以內的發熱稱爲急性發熱。急性發熱熱程短，多伴有明顯的伴隨症狀，大部分急性發熱性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道及皮膚等，經過治療，體溫很快就能恢復正常。如果發熱持續3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少一週深入細緻的檢查仍不能確診的疾病稱爲不明原因發熱。不明原因發熱，往往病因複雜。據統計，在所有的發熱待查類疾病中，有40%由感染性疾病引起，30%由結締組織疾病引起，20%由腫瘤性疾病引起，還有10%最終都無法明確診斷。
醫生像偵探，尋找診斷線索
面對長期不明原因發熱，醫生就像一個“偵探”，偵破過程需要經過對“目擊證人”(患者本人和家屬)的全面調查詢問、“犯罪現場”(體格檢查)的細緻勘察、“犯罪證據”(各項化驗與檢查)的多方收集以及經驗性的判斷等一系列的步驟。
“線索的初步調查”——全面詳細的病史詢問。有的患者輾轉多家醫院就診，醫生每次都會詢問病史，問多了患者往往嫌煩。其實，這是醫生在找蛛絲馬跡，起病時的症狀，是否接觸過蜱蟲、鸚鵡等，是否去過疫區，使用過哪些藥物，做過哪些手術，有什麼伴隨症狀，不用藥能否退熱等，都會給醫生提供線索幫助診斷。
曾有位患者，持續發熱兩個月，呈現體溫逐漸上升達39℃以上，數天後又逐漸下降至正常，持續數天後又逐漸升高的波狀熱，腰痛乏力，在其他醫院檢查、掛水無效。直到患者無意提起：“我是養羊的”，這句話引起我的警覺。波狀熱常見於布氏桿菌病，羊是該病的主要傳染源。患者養的羊中有病死的，他還爲羊接生過。後來，患者被確診爲布氏桿菌病。“現場的實地勘探”——細緻的體格檢查。體格檢查會提示很多診斷線索，如淋巴結腫大可能是淋巴瘤、結核或鉅細胞病毒感染等;手掌、足底出現紅色或出血性皮膚斑、指(趾)端肉質部位的紅色結節、結膜瘀點可能是感染性心內膜炎，顳動脈腫大可能是顳動脈炎。
“罪狀的最終確認”——實驗室輔助檢查。實驗室檢查和輔助檢查在診斷中具有重要意義，除臨牀常規的檢驗外，醫生會依據病情特徵選擇與病因相關的檢查方法。
“名偵探的經驗之談”——診斷性治療。有些情況下，醫生多番努力後仍無法找到有助於明確診斷的線索，或僅有的線索不足以支持某種診斷，最後不得已採取“診斷性治療”的措施。比如結核，特別是很多肺部以外的不典型結核，有時候病原無法明確，在有結核的跡象時，往往可以通過抗癆治療獲得良好的結果。但診斷性治療必須是有經驗的醫生，在排除其它可能的疾病可能，通過全面的、綜合的判斷後纔可以實施。
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