基本藥物制度後，鄉鎮及社區藥品使用受限
基層醫療機構“缺醫少藥”
和全國大多數地方一樣，(山東)濟寧兗州市從兩年前響應國家政策，同步實施國家基本藥物制度：在鄉鎮醫院和社區衛生服務中心等基層醫療機構內，禁止再使用非基本藥物，所有藥品一律零差率銷售。
初衷爲減輕患者負擔的政策，在施行後卻遭遇了現實瓶頸。因藥品受限，種類減少，部分患者選擇了離開，不再前往基層醫療機構就診;“以藥養醫”被禁止後，有保障無激勵的基層醫生們，接診積極性也不如從前。雙重影響下，新一輪的農民進城看病潮，更加明顯。
“對不起，沒有”
5月17日上午，濟寧兗州市一家社區衛生服務中心，嗓子腫痛沙啞的患者掛完吊瓶後找到大夫，希望能捎回兩盒金嗓子喉片。
“對不起，沒有。”正在寫處方的大夫擡頭說。“那個不屬於國家基本藥物，作爲基層醫療機構，我們不允許使用。”無奈的醫生解釋半天，患者才嘟囔着離開，最後花6.3元從醫院外的藥店裏買到了想要的藥。
記者多日走訪調查後發現，在以鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心爲主的基層醫療機構內，這種“缺醫少藥”的情況從國家基本藥物制度實施後，就開始顯現。
以兗州市爲例，2010年3月，當地衛生局下發紅頭文件，要求各鎮(中心)衛生院從3月15日起，不得再進購和銷售非基本藥物，所有藥品全部通過省級基本藥物集中採購平臺統一採購，嚴格執行零差率銷售政策。
作爲兗州某鄉鎮衛生院的院長，胡德強雙手一攤，表示着無奈。他告訴記者，和實施基本藥物制度前相比，醫院內的藥品減少了兩百多種。從理論上來講，他所在的醫院可以使用523種藥品，“國家規定的307種，省裏增補的216種。”但實際情況卻是，目前該院只審批進購有三百種左右的藥品。“爲啥?因爲適合基層用的就那麼多，一些化療用的基本藥物，進購了也基本用不到。”
作爲在基層醫療機構工作多年的醫務工作者，胡德強也認可國家實施基本藥物“零差價”制度的初衷。“畢竟是藥便宜了，患者就醫減輕了負擔。”胡德強向記者透露，在實施該項政策之前，他所在的醫院平均藥品銷售利潤能達到42%。如今，這部分利潤被切掉了，“一分不加，多少錢進，多少錢出。”
但令他越來越焦慮的是，基本藥物應該是“必不可少的藥物”，而非“基礎、簡單甚至低檔的藥物”。胡德強介紹說，在實施基本藥物制度後，不少醫生都感慨“不會看病了”。“就好比吃慣了白米白麪，一下子要求你只能吃十年前就不吃的窩頭，不適應。”有一線醫生告訴記者，如果是體質較好的人生病，用這些藥還可以應付;如果是體質差、經常生病的那類人，單用一種藥物的話容易產生抗藥性，藥作用就小一些。
有這種感覺的醫生不在少數。更有醫生直言，基本藥物遴選機制不當，造成了缺藥現象。
“想讓雞下蛋，就得給米吃”
“發燒了，去鎮醫院看個病告訴我說看不了，讓我去人民醫院看!體溫計都沒用，就用手摸了一下說先吃點藥，醫院沒有，去藥店買吧。”日前，有網友發帖訴說自己在某醫院看病被“怠慢”的遭遇。
雖然擺手表示自己的醫院內絕對不存在這種情況，但胡德強還是承認，藥品零差價特別是基層醫改，確實影響了一線醫生的積極性。
記者瞭解到，2011年7月，濟寧市召開加快推進基層醫療機構綜合改革工作會議。會議提出，9月30日前，濟寧所有公立基層醫療機構工作人員將全部實施績效工資;除了實行藥品零差價銷售之外，濟寧公立基層醫療機構將在兩個半月內陸續完成核編定崗、人員聘用、績效考覈等綜合改革。
最終確定的考覈辦法是，日常先發放80%的績效工資，剩餘的20%於年底據考覈結果發放。據記者瞭解，和實施績效考覈前相比，基層醫療機構工作人員的待遇不但有了保障，而且有所提升。據胡德強介紹，在他們醫院，職工薪金平均增長了五六百元不止。
“工資漲了，但大家卻不高興。”用另一家社區衛生服務中心主任的話說，改革的本意是政府掏錢購買服務，但現實卻是錢花了，服務沒買着。
這名主任還對當地現行的考覈機制提出了質疑，“扣下20%來考覈，也就是用我的錢來考覈我，這讓人不舒服。而且至多就能拿100%的工資，差不多是隻扣不獎。”
掰着手指，胡德強介紹說，此前基層衛生院歸所在鄉鎮管轄，雖然各院運營狀況不一，但有經營自主權。“比如說獎金，對一線醫生的傾斜性補助，都會刺激他們的工作積極性;但如今，鄉鎮衛生院收歸到了縣級衛生部門主管，我們吃的是財政飯，醫院的運營所得，全部歸於財政，不能用於發放獎金，不能用於職工福利。甚至是要增添設備，都要打報告審批。”
“我們看病行醫的收入，反倒不能支配，那樣誰還去幹活?”翻看着幾年前職工們外出遊玩的照片，胡德強感慨那時的美好，“現在是不可能了。想組織大家出去玩幾天，不批。因爲要禁止公款出遊。”
多名基層醫療機構負責人都向記者表示，想調動起一線醫生的積極性，必須有更合理的獎勵機制。“一句話，想讓雞下蛋，就必須給米吃。”
新一輪進城看病潮
藥品的減少、醫生積極性的降低，所帶來的直接結果就是基層醫療機構患者人數的大幅下降。衆多的農村和社區患者，開始了新一輪的進城看病潮。
“光吊瓶子，沒效果”，躺在兗州市一家鄉鎮醫院病牀上，五十多歲的患者趁醫生走後，悄悄對記者抱怨。因腰痛在那治療了三天仍未好轉的他覺得，自己應該去技術更好，藥品更多的大醫院重新診治了。
有鄉鎮衛生院的負責人向記者表示，如今縣級醫院“打招呼”讓介紹病人前去就醫的情況一去不返。“不用我們說，患者看到我們這裏缺醫少藥，自動就跑去大醫院看病了。”
胡德強也深切感受到了病患的流失。“兩年前，我這裏最多一天能掛七八十個吊瓶，但現在至多二三十個。”最讓他印象深刻的，是五個退休老幹部的集體離去，“都是老慢病，差不多每年都要來住一段時間。但實施基本藥物制度後，好多他們的常用藥，我們不能用了。”
和基層醫療機構的冷清相比，兗州市最大的人民醫院內卻患者如織，醫院牀位也由2007年的五百張，擴至現在的八百多張。
數據顯示，今年一至四月份，兗州市大安、新驛、小孟、興隆莊、顏店等五所鄉鎮醫院的住院人數僅爲1092人，不及兗州市人民醫院、第二人民醫院兩所縣級醫院同期住院人數的十分之一。而在住院患者最少的大安鎮衛生院，四個月內僅收治了71名病患。
兗州市一家縣級醫院的知情人士告訴記者，目前兗州發生在基層醫療機構的新農合費用，僅佔全市的10%左右。“這明顯不正常，如果病患在基層醫療機構就診，綜合報銷比例能達到80%左右，而人民醫院的這一比例在60%左右。爲什麼患者捨棄了便利而且報銷比例高的基層醫療機構?”
儘管認爲新一輪的進城看病由多種因素造成，但不管是縣級醫院，還是鄉鎮或社區醫院負責人，都認爲這種病患的逆向流動與基層醫改有關。“病人嫌藥少，醫生帶情緒，不減少纔怪。”
患者的減少，還讓不少基層醫療機構負責人感慨“入不敷出”。因爲藥品無法盈利，所以每天的利潤只來自於輔助檢查、門診、牀位費等“小錢”。“但這些費用根本無法保障一所醫院的正常發展，有的甚至無法維繫基本的日常支出。”
長短腿繼續“跑偏”
在去年濟寧市基層醫療機構綜合改革工作會上，衛生部門將政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構稱爲“公共衛生和基本醫療服務的主要提供者”，但如今，受多方限制的基層醫療機構，將更多精力放在了公共衛生服務上。
根據要求，鄉鎮衛生院定位於“維護農村居民健康爲中心，綜合提供基本公共衛生和基本醫療服務，承擔縣級衛生行政部門委託的公共衛生管理職能”，並負責對村衛生室的業務管理、技術指導以及實施基本藥物制度村衛生室所需基本藥物採購配送的相關工作。
而社區衛生服務機構則以社區、家庭和居民爲服務對象，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，提供與基本公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。
“看見沒，所有的文件，都把基層醫療機構的‘治病’功能放在了後面，重視的是疾控防疫。”一名社區衛生中心主任指着牆上的政策，一字一句的解釋說。
有鄉鎮衛生院負責人坦言，在當地制定了側重公共衛生服務的績效考覈辦法後，基層醫療衛生機構不得不跟風轉向，服務模式從“重治輕防”轉向了“預防爲主”，將工作大都安排到了建立居民健康檔案、重點人羣保健、疾病防治等三類九項基本公共衛生項目中。
“這個做不好的話，績效考覈就扣分，工資也就要被扣。”胡德強告訴記者。“但你不看病不要緊，考覈中沒有規定你必須接診多少病患，而且也沒規定接診多了，如何獎勵，大家的看病積極性可想而知。”
“以藥養醫的年代，大家重醫療，公共衛生服務是短腿;如今正好反過來了，還是兩條腿不一樣。”胡德強介紹說。一家此前每年還能做幾十臺簡單手術的鄉鎮衛生院負責人更坦言，基層醫改削弱了原來的“長腿”，“現在哪裏還有醫生願意做手術?藥不掙錢，做了手術醫生也幾乎不掙錢，而且還擔着一定風險……”
17日傍晚，安排完下次下鄉查體的名單後，準備回家的胡德強在醫院門口遇到了前來就診的熟人，“胡院長，你這醫院的藥方，還沒外面藥店的藥多呢!”胡德強訕笑着，沒有應聲。(應受訪者要求，文中人物系化名)(冀強)
