爲什麼醫保病人住院14天左右，就必須出院?爲什麼實行職工、居民醫保多年的廣州一直沒啓動大病醫保?昨日上午，市醫保局舉行“市民開放日”活動。針對市民廣泛關注的大病醫保政策，醫保局明確表示，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉居民醫保(下稱“城鄉醫保”)，通過整合目前實施的城鎮居民醫療保險及新農合政策，實現近500萬參保人羣在醫保待遇的無縫對接。同時，備受市民關注的“大病醫保”政策也將同時啓動，進一步提高參保人的醫療保障水平。相關政策以完成前期制定工作，馬上將公開徵求意見。
今年9月1日-12月31日爲過渡期
市醫保局副局長何繼明介紹，按照計劃，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉醫保，將目前城鎮居民醫療保險及新農合合並，實現近500萬參保人羣的城鄉居民醫保基本醫療待遇給付經辦整合工作，實現待遇給付無縫對接。
據介紹，當前城鎮居民醫保年度爲當年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農合年度爲自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民醫保城鄉統籌後，“自然年度”將作爲城鄉居民醫保年度。爲順利推進2015城鄉居民醫保工作，從今年9月1日至12月31日這個時間段將作爲過渡期，過渡期間如何參保繳費，市醫保局將會作出最優方案，屆時一併向市民作宣傳指引。但他同時表示，“參保人待遇水平將不受影響。”
將啓動大病醫療保險
在此基礎上，還將同時啓動廣州市的大病醫療保險，進一步提高參保人的醫療保障水平。
此前，居民大病醫保由於涉及到全市近500萬參保人的醫療待遇而備受社會關注。昨天記者從市人社局醫保處瞭解到，大病醫保的啓動可能會涉及到城鄉醫保參保繳費的調整，今後城鄉醫保的繳費可能將不區分檔次，而且待遇上將有所調整，具體的政策將於近期公開徵求社會公衆意見。
據最新公佈的《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，開展城鄉居民大病保險，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出爲目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
焦點
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如何解決住院15天上限“潛規則”?
“家人患有乳腺癌和糖尿病，手術後傷口癒合得不好，可是現在住院住滿15天就被醫院‘趕’，還說這是醫保部門規定的，患者還沒有痊癒就被趕出院，難道真是醫保政策的規定嗎?”昨天的“開放日”活動中，一位市民向在場的醫保局負責人“大倒苦水”。
何繼明重申，醫保部門並沒有這樣的規定，醫保局只是對醫院有一個“全年住院人次平均定額”，這個定額是指“醫保局根據醫療機構在一個醫療保險年度內，總體計算定點醫療機構所有出院病人的平均醫療費用定額”，但這個定額是針對全醫院而言的，而非針對每個患者，有的醫院卻簡單化處理，把定額平均到每個人頭上。如果還沒有達到出院標準，醫院就讓病人出院，這是違反醫保規定的。
目前在醫保局層面，已經採取了一系列配套措施，應對醫院設置住院15天上限的“潛規則”，比如實施單病種、大額病例審覈、門特等多種結算方式，下一步將增加對於醫院人員的培訓，鼓勵他們更好地運用多種結算方式來緩解定額矛盾。“如有些病治療合理費用要花幾萬元、十幾萬元的，可以單獨結算;又比如化療，除了住院化療外，通過門特也是可以的，而門特是按項目付費，沒有限額的。”
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怎樣預防過度醫療?
對於醫療費用特別巨大的醫療個案，醫保部門採取什麼手段預防大處方和過度檢查的現象?昨天的開放日活動期間，位於市醫保局辦公樓15樓的會議室裏正在進行“大額病例專家評審會”，引發了不少參觀市民的好奇駐足。據瞭解，所謂“大額病例”，是指目前廣州市醫保對定點醫療機構申報結算的參保人的住院醫療費主要採用“全年住院人次平均定額”的方式進行結算，而單次住院產生的費用一旦超過這一定額的4倍，即爲大額病例，全市各大醫院經由醫保結算系統產生的大額病例約在每年1.3萬件左右。
“這類病例多見於危急重病的搶救環節，但也不排除其中有部分醫療行爲存在不合理的地方。”何繼明介紹，從2003年起，市醫保局對於這類大額病例的審覈工作引入了專家評審機制，每年將經過初步篩選、存在疑問的700-1000份病歷提請專家評審會“會審”並進行打分，再根據分數的高低最後與醫院進行結算。何繼明指出，大額病例中多數來自全市的三甲大型綜合醫院，而存在的問題則主要集中在誤診、大處方以及過度檢查等方面。
何繼明介紹，最近一年以來，提請專家評審的大額病例的平均得分約在90分左右，根據相關的規定，就意味這一份病歷產生的醫療費用，醫保局將按其中的九成與醫院進行結算，剩餘的一成費用則由醫院自行承擔，而專家評審的分數越低，醫保局對此的結算比例也就越低。
釋疑
Q：月底繳費參保了，爲何月初醫保待遇會停?
A：由於醫療保險費徵收從劃扣至系統到賬，需要經過省地稅、市地稅、市醫保局三個系統的處理，這三個環節的處理是確保醫療保險費的徵收正確，避免出現基金支付錯誤的保障，因此需要三至四天左右的時間，如果參保人繳費時間在月底最後幾天，則有可能在月初的幾天由於繳費信息尚未通過審覈進入醫保系統導致待遇凍結。爲此，市醫保局建議，用人單位、參保人儘量在每月25日前完成申報、繳費工作，避免影響參保人待遇享受。
