據國家衛生計生委網站1月29日消息，國家衛生計生委、財政部聯合下發了《關於做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》(以下簡稱“《通知》”)。與以往相比，《通知》在完善支付方式改革、推動建立分級診療等方面有很多亮點。
《通知》首次明確將控費考覈與醫生收入掛鉤，探索以各醫院診療能力爲基礎的分級診療制度，探索與各地經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，全面推行利用新農合基金購買大病保險工作，儘早啓動大病保險補償兌付。此外，還要加強對新農合經辦機構的監管，減少人情帳報銷，最大限度減少推諉扯皮。
亮點一：首次明確將控費考覈與醫生收入掛鉤
《通知》首次明確，完善相關配套政策措施，建立嚴格的考覈評估和質量監督體系，防止定點醫療機構爲降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量，將考覈從定點醫療機構延伸到個人，將醫生成本控制和服務質量作爲醫生個人綜合考覈的重要內容，並與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。
根據《通知》，次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等依舊是對定點醫療機構的主要考覈指標，考覈結果與對定點醫療機構資金撥付掛鉤，並定期向社會公佈。
亮點二：明確探索以各醫院診療能力爲基礎的分級診療制度
推動建立分級診療是中國明確提出的2015年的重點工作之一。此次《通知》規定，逐步探索以各級醫療機構診療能力爲基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實際，明確基層醫療衛生機構的診療病種範圍。
“對於基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例;基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷。”《通知》表示，按規定上轉或下轉患者的起付線連續計算，不重複收取。支持以醫療聯合體爲單位實施總額預付，推動醫療聯合體內部建立雙向轉診機制。
亮點三：探索與各地經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制
對於籌資標準，《通知》指出，2015年各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。
《通知》表示，各地要積極探索建立與經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉基本醫保制度籌資水平差距。此次，農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。
同時，《通知》還表示，各地要合理調整新農合統籌補償方案，將政策範圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。這與2014年規定的政策範圍內的報銷比例一樣。
亮點四：啓動大病保險補償兌付
爲增加新農合基金的保障能力，《通知》明確，各地要合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉住院行爲。將符合條件的村衛生室、非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點範圍，滿足參合羣衆多樣化需求。
在大病保險方面，對於中國層面推行試點多年的商保經辦新農合措施，《通知》明確，2015年，各地要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，儘早啓動大病保險補償兌付。
《通知》表示，要建立健全招標機制，以地市或省爲單位委託有資質的商業保險機構承辦大病保險。健全以保障水平和參保人員滿意度等爲主要內容的商業保險機構考覈評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規範經辦服務行爲。
《通知》還指出，鼓勵各地在委託商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委託商業保險公司一併負責，打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。
亮點五：減少人情帳報銷最大限度減少推諉扯皮
在新農合基金監管方面，《通知》提出加強新農合經辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度。
爲進一步規範管理，《通知》表示，各地要加大補償結果公開力度，大力推進即時結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便羣衆報銷，使廣大羣衆最大限度地得到實惠。
此外，各地還要廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關於〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行爲的處罰力度。
以下是政策全文：
關於做好2015年新型農村合作醫療工作的通知
國衛基層發〔2015〕4號
各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳(局)：
爲貫徹落實國務院關於“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的有關要求，鞏固完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，現就做好2015年新農合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015年，各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，其中：中央財政對120元部分的補助標準不變，對260元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右。積極探索建立與經濟發展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉基本醫保制度籌資水平差距。
二、增強保障能力
合理調整新農合統籌補償方案，將政策範圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區、市)爲單位統一制訂新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態調整機制。嚴格控制目錄外費用佔比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，適當提高門診手術、日間手術等門診診療報銷比例，合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，控制門診轉住院行爲。將符合條件的村衛生室、非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點範圍，滿足參合羣衆多樣化需求。
三、全面實施大病保險制度
2015年，各地要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，儘早啓動大病保險補償兌付。2015年底前，以省(區、市)爲單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以地市或省爲單位委託有資質的商業保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規模、基本醫保保障範圍與保障水平、高額醫療費用人羣分佈等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿意度等爲主要內容的商業保險機構考覈評價機制，激勵商業保險機構發揮專業優勢，規範經辦服務行爲。鼓勵各地在委託商業保險機構承辦大病保險業務的基礎上，將新農合基本保障經辦服務工作委託商業保險公司一併負責，打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。
2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執行新農合報銷政策，再按大病保險有關規定予以報銷。
四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度
全面、系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，在開展按病種付費方式改革的地區，將病種範圍擴大到30—50種。完善相關配套政策措施，建立嚴格的考覈評估和質量監督體系，防止定點醫療機構爲降低成本而減少必需的醫療服務或降低服務質量，將考覈從定點醫療機構延伸到個人，將醫生成本控制和服務質量作爲醫生個人綜合考覈的重要內容，並與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。合理拉開不同級別醫療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農民合理就醫。逐步探索以各級醫療機構診療能力爲基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種範圍。對於基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例;基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷。按規定上轉或下轉患者的起付線連續計算，不重複收取。支持以醫療聯合體爲單位實施總額預付，推動醫療聯合體內部建立雙向轉診機制。
五、規範基金監管，建立健全責任追究制度
完善新農合基金風險預警機制，確保基金既不過度結餘，也不出現超支。加快提高新農合統籌層次，增強基金抗風險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作爲主要考覈指標，定期開展對定點醫療機構的考覈評價，考覈結果與資金撥付掛鉤，並定期向社會公佈。探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實原衛生部、財政部《關於進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》(衛農衛發〔2011〕52號)相關要求，加強新農合經辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度。進一步規範管理，加大補償結果公開力度，大力推進即時結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便羣衆報銷，使廣大羣衆最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關於〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行爲的處罰力度。
