受訪專家:
解放軍陸軍總醫院神經內科主任張微微
北京友誼醫院神經內科主任醫師郭燕軍
2018年9月21日,是第25個世界阿爾茨海默病日。1906年,德國醫生阿洛依斯·阿爾茨海默對該病做出了描述,1910年以其名字命名爲“阿爾茨海默病”(俗稱“老年癡呆”)。100多年來,人們對該病的認識越來越多,但治癒它的藥物至今仍未研發出來。數據顯示,近年來該病新藥研發的失敗率高達99%。在這種情況下,科學用藥尤爲重要。本期專家將就臨牀用藥做出詳解。
不可逆轉,但可控制
阿爾茨海默病是一組病因未明的原發性神經退行性疾病,主要表現爲以記憶力下降爲主的認知功能障礙、精神行爲異常和日常生活能力減退。患者會隨時間推移,逐漸喪失生活自理能力,不會穿衣服、不知飢飽、回家走失甚至不認識最親的家人。目前,全世界約有5000萬該病患者,每年新增病例1000萬,平均每3秒鐘就有1例。阿爾茨海默病防治協會曾指出,中國的該病患者數量已居世界之首,65歲以上老年人患病率超5%,85歲以上達到20%。隨着老齡化的深入,患病人數仍會不斷攀升,急需能有效治療的藥物。
美國藥品研究和製造商協會的報告顯示,在1998～2014年間,共有123種治療阿爾茨海默病的在研藥物出現,但只有4種獲得美國食品和藥品監督管理局(FDA)的批准。到2017年,有85種不同的阿爾茨海默病藥物終止研發。
解放軍陸軍總醫院神經內科主任張微微說,從1987年開始,學界發現,該病與大腦中異常累積的β澱粉樣蛋白和Tau蛋白有關,很多新藥以此爲靶點。儘管藥物臨牀試驗消除了β澱粉樣蛋白累積形成的老年斑,卻不能挽救已經退行性改變的神經元。阿爾茨海默病是大腦神經系統的退行性改變,形態學看到的是腦萎縮,病理學看到的是β澱粉樣蛋白、Tau蛋白沉積,以及腦小血管的迂曲、閉塞等缺血或微出血改變等,一旦發生就無法逆轉。所以,目前確實沒有任何一種藥物足以終止或逆轉病程,但這不代表無藥可用。如果患者及早發現並治療,藥物是可以減輕症狀並延緩疾病發展的。
一線用藥,主要有兩類
目前主流的兩類藥物是膽鹼酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體抑制劑。張微微表示,這兩類能作爲主流藥物,是因其對神經遞質——膽鹼酯酶或穀氨酸的干預,可有效減輕症狀和減緩疾病進展。
乙酰膽鹼和膽鹼酯酶是一對平衡的介質。阿爾茨海默病患者腦中膽鹼能神經元會減少,導致乙酰膽鹼釋放減少,但膽鹼酯酶含量並不減少,由此,產生了不平衡現象,繼而出現記憶力減退和識別障礙。因此,通過抑制乙酰膽鹼水解來平衡這對介質在腦內的含量,可以延緩病程發展。目前臨牀中主要使用的藥物是安裏申(多奈哌齊片)、艾斯能(卡巴拉汀)、加蘭他敏、哈伯因(石杉鹼甲)。爲了降低藥物服用可能引起的一些噁心、腹瀉等胃腸道副反應,艾斯能透皮貼劑和安裏申口腔崩解片也相繼被研發出來。
其中,安裏申自2006年獲FDA批准以來,一直是臨牀中最常使用的一款用於中、重度阿爾茨海默病的藥物,並於2009年納入我國醫保目錄。後三者主要對改善輕、中度阿爾茨海默病療效較好。其中哈伯因是我國醫藥工作者從中草藥千層塔中提取的一種高效、高選擇性的膽鹼酯酶抑制劑,1994年被批准用於老年癡呆治療。但它與其他幾種藥物相比,抑制作用相對較弱。
穀氨酸是人腦中具有興奮作用的一種神經遞質,它會過於刺激中樞神經系統的N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體,導致神經細胞壞死併產生認知損害。鹽酸美金剛可阻斷NMDA受體的活性,是一種非競爭性的NMDA受體拮抗劑,早在2003年就被FDA批准用於治療中、重度阿爾茨海默病。多年臨牀使用結果顯示,其副作用小,安全性高,治療地位不可替代。
輔助用藥,保護腦神經
北京友誼醫院神經內科主任醫師郭燕軍介紹,阿爾茨海默病發病機制複雜,且很多老年患者合併腦血管病,故臨牀用藥時一般會聯合使用一些改善腦循環藥物、神經保護劑、鈣通道阻滯劑等,通過綜合治療來減緩患者腦萎縮、神經細胞丟失的情況,以維持神經細胞的功能。
改善腦循環的藥物可刺激大腦血液循環和供氧,促進腦組織代謝,對部分輕度記憶力減退有改善作用,常用的藥物有腦復康(吡拉西坦)、奧拉西坦、銀杏葉製劑等。保護神經的藥物,主要是通過抗氧化作用來保護神經,可使癡呆症狀有所改善。例如,維生素C和維生素E等。
目前,中醫藥在阿爾茨海默病中的使用成了我國獨特的一種用藥方式。有研究表明,人蔘、刺五加、銀杏、石杉等中藥材均具有一定的益智和提高記憶的效果。中醫治療多爲系統性治療,可作輔助用藥,尤其一些中成藥的抗癡呆作用在臨牀中已得到認可。
非藥物治療更加重要
郭燕軍表示,治療阿爾茨海默病需要實施有效的非藥物干預,從臨牀經驗來看,非藥物“治療”可能更提高療效。她提出4點建議:
保持心情愉快。患者首先要有樂觀、寬容、熱愛生活的積極心態,多與周圍環境和人羣進行接觸,加強社交和認知功能。
改善飲食。推薦地中海飲食,即多補充牛奶、雞蛋、魚、肉等優質蛋白,可對大腦機能有強化作用;大量的蔬菜、水果及豆製品可補充維生素B、C、E,防止營養不足引起的智能障礙。
適當體力活動。老年人堅持一定量的體力活動,如太極拳、廣場舞等,不僅能促進血液循環及新陳代謝,還能加強神經系統的活動。
加強護理。病人由於病情的發展,會出現諸如自傷、傷人、毀物、走丟、縱火等行爲,家屬應安排專人照看,以防發生不測。
“上了年紀的老人,很多都無法迴避阿爾茨海默病。”張微微說,許多患者發現患病時,就已經失去認知和活動能力,但其實該病病程有8～20年,如能在輕、中度時期及時用藥,對患者改善病情非常有利。她建議,有家族遺傳傾向的中老年人,60歲之前就應當接受專業諮詢,並進行必要的量表篩查。
【版權聲明】本文爲生命時報獨家授權的原創文章,請勿轉載、抄襲或改寫。
